医院信息系统软件开发商要自重

  2007-05-05 10:16:41  来源: 南方都市报   作者:  


　　
　　批评与回应

　　5月3日回应《“收费差错合理论”暴露医院的技术傲慢》的文章不但不能让群众理解医院可能出现的收费误差问题，反而进一步引起群众对医院收费系统的可信性的质疑，恶化医患关系。

　　回应中提出医院收费系统较其它收费系统复杂。主要依据是物价部门不一定按最小包装核价而造成收费误差，实际上这种误差非常小。假设住院病人3000人、住院病人收费项目精确到分，住院收费年误差充其量1万元左右。再假设门诊医生1000人，平均每医生诊病人50人次，门诊收费合计精确到角，门诊收费年误差充其量8万元，两项误差合计根本无法与500多万相比。回应中以浮点数比较误差说明错误收费合理性，实际上是企图滥用专业术语蒙人。说句公道话：医院收费系统相对其它信息管理系统谈不上复杂。在收费系统设计实践中可以知道，只要在边界条件处理恰当完全可以避免浮点数相等比较而造成的错误。

　　回应文章把矛头指向检查人员，把检查人员的计算视为手工计算不可信，企图否定检查结论。文章给人的感觉是把医生、收费员视为弱智人群，几个月内无法适应新的收费编码规范。把软件设计的错误归咎于医生或收费员，甚至归咎于医院。究其含义就是医生没法记住常用编码乱开药，收费员没有记住编码乱收费，医院利用政策漏洞多收费。软件开发商不但不作自我反省、不打算进一步提高技术水平，反而把所有责任往用户身上推，继续给用户抹黑。回应的最后更荒唐，竟然希望医生像他那样不顾职业道德对敢于维护正义的人进行恐吓。按他的语气人们不禁会想：假如医院哪一天要求他改正软件错误他可能说出“收费系统瘫痪怎么办”之类的恐吓。

　　医院多收费问题究竟谁之错？本人不便猜测。但软件设计错误造成多收费现象情况确实存在，就是软件开发商设计水平不高时，宁可损害病人利益也不愿意损害医院利益，目的就是维护自身利益。医院不能忽视无良软件开发商可能造成的危害性，医院应尽力避免软件开发商的失误造成自己背黑锅，必须维护医院的信誉对软件开发商进行严格监管，对损害医院形象的软件开发商必须严肃处理，远离医院信息化中的害群之马。

　　中国科学院广州电子技术研究所　冯洪安


http://www.nanfangdaily.com.cn/southnews/spqy/200705050010.asp

《“收费差错合理论”暴露医院的技术傲慢》有失偏颇　
  
　 2007-05-04 10:06:10  　
  
　 http://bbs.news.tom.com/item_211_205432_0_1.html

　　批评与回应

　　主题：回复南都：“收费差错合理论”暴露医院的技术傲慢
作者：(stonehawk) 发表于：07-05-03 15:15:50[登录] [注册] [回复] 回复日南方都市报社论《“收费差错合理论”暴露医院的技术傲慢》



南方都市报编辑，您们好！

我是贵报的一名忠实读者，贵报每期的社论是必读的篇章之一。贵报的社论向来有理有据、旁征博引、文风犀利，且多针对社会的各种丑恶现象，我等百姓读来，自然是心胸舒畅，所谓“有心杀贼、无力回天”，但能有人代我们骂上一骂，也可聊做安慰。

今天（5月1日）有幸拜读了《“收费差错合理论”暴露医院的技术傲慢》一文，却觉得有些东西不吐不快。非因感觉贵报立场有变，而是因为工作的关系，我对广东省人民医院的信息系统颇为了解，而且我可以负责任地说，我所了解的，绝对比省医的院长多得多。

我以为，正如贵报所指将信息系统的局限性而推导出“差错合理论”一样，由省医院长为自己医院的计费系统误差所做的一番辩解，而推论为对医院“悬壶济世的道德良心”的置疑，同样是有失偏颇的。

先不论差错是否必然或者合理，单就紧张的医患关系而言，地球人都知道问题的根源在于不合理的医疗收支体制。医生一方面要给病人治病，一方面还要考虑自身的生存和收入问题，在双方的信息不可能对等的情况下，医生（或者说医院，下同）自然要在同等疗效、多种方案的情况之下倾向于选择收费高的一种。这种局面下，如果单纯去指责医生的“良心”而不检讨体制的畸形和政策的错位，希望仅凭医生的“医德”好了，就可以解决问题实在是有些天真。

我听说以前国外的超市很多收银员都存在舞弊行为，管理者在发现这些问题之后，首先想到的并非是去“突击检查”、“抓典型”、搞“思想教育”、戴“大帽子”（这些可都是中国的国粹啊！）而是想办法通过合理的技术手段去解决，――他们假定人都是自私的，不去考虑如何改变人的本性这样的复杂的哲学问题，而是发明了收银机这样的设备，从而几乎杜绝了收银员舞弊的可能性。我们可以想象一下，如果这件事情放到中国来，解决办法可能就完全不一样了。

理想的情况下，医院的收支如果能够完全分开两条线来管理，医生完全不必考虑医疗收费和自己收入的关系，政府能够对医疗支出全额拨款，而医疗的收费全部上缴财政或者通过医疗保险来解决，再辅以合理有效的对医生的绩效考核手段（比如：药费比例越低越好、治疗费用越低越好、检查阳性率越高越好等等），这才是解决医患关系紧张问题的正解，而不用去依赖每个医疗从业人员都有多么好的“医德”、“良心”这样说不清、道不明的，没法定性更没法定量的软指标。

我不是医生，也不想为医生辩解，但我想说的是，人是世界上最复杂的事物之一。指责一个人是很容易的，但考察问题背后的深层次原因却往往乏人去做。中国人往往习惯在某件事情发生之后就去找一个两个责任人（或者说替死鬼）出来，斥之为“良心坏了”，能严厉处罚当然最好，如果不行，能痛快骂上一场，也很不错。比如我们已经骂惯了贪官，但有没有想过，有朝一日如果我们也身处他们的那个位置，看着眼前我们从来没有见过的金钱和利益，谁敢说善恶在那一念之间决不会动摇呢？而在一个良好的体制和制度的环境下，在一个权力的监督、制衡、产生、退出机制都非常充分到位的环境下，我们还需要把希望寄托在官员们的“良心”上吗？

我前面说过我对医院的信息系统很了解，因此还有资格来说几个“技术性”的问题。我知道现在医疗费用的计算绝非象银行、公园、车站的系统那么简单明了，同样一个病例，有多种计费方法，却不能简单说哪种是合理的而其他的是错误的。比如：现在很多药品和收费项目的单价是精确到到小数点后四位的，收费系统在计算的时候需要四舍五入到角，不仅仅是总额，而且收据上打印收费的类别（费别）也要处理，这里面就有很多问题：把所有收费明细加总后四舍五入，和先按费别加总并四舍五入，再加总费别，这两种方法的结果就不一样。还有，四舍五入的算法本身也有很多问题，传统的逢四舍去、逢五进一的算法总体上是会造成累加的结果偏高的，另一种更好的算法是，对于末位是五的数字，再往前面看一位，根据前一位数的奇偶性决定尾数是舍去还是进一。后一种算法在统计学上更合理，不会造成结果偏高，多用在计算机系统中，而前一种算法是我国惯用的算法，多在手工操作的时候使用，而很多应用系统在设计上因为用户要求结果和手工的结果一致，往往沿用手工的算法而不是更准确的算法。

再举一个容易懂的例子：药品的包装单位价格和最小单位价格在进行换算时往往会出现不能整除的现象，从而造成误差。比如某盒药售价是100元，共15粒，每粒单价换算为6.67元，全部售出后就收了100.05元。而上级部门来检查，往往就简单地按100元来查，说医院多收了5分钱，还要向媒体曝光。这其实是很冤枉的，因为医院没有办法，难道要卖两粒6.67元的，再卖一粒6.66元的吗？而主管部门往往不了解具体情况，手段往往失于简单。

我是一名IT从业人员，而有经验的程序员都知道，在软件中比较两个浮点数的是否相等，是不能用等号操作符的，而要比较两者之差的绝对值，是否小于一个很小的数，如果是的话，就认为它们是相等的。追求绝对的准确，很多时候往往会适得其反。所以，“2％的误差率”是有它的道理的，只不过我个人觉得这个比率有点大，至少应该再降低一个数量级。

再有，收费系统不仅仅包括电脑程序，还包括使用这个系统的人。现在的医疗收费政策不仅复杂，而且多变，甚至政策本身还存在很多漏洞。比如有些医用材料，在跟某个项目一起使用的时候不能收费，而单独使用的时候又可以收费；有些名贵的草药，在处方中开是一个算法，单独开又是一个算法。这些稀奇古怪、变化多端的规定一出台，信息系统就必须要进行调整，而在调整到位之前就必须靠收费员和医生的脑子去硬记，出现差错是难免的。

贵报说“只要多收费的比率大于少收费的比率，医院恐怕就不会主动去订正计费的漏洞”，实在是有失武断。如文中所举的数字，多收费0.17%，少收费0.16%，两者相差万分之一，我想省医的院长再抠门再自私，也不会为了这“万分之一”而折腰。一个收入10亿的医院出现一万元的差错，和一个收入1000万的医院出现一百元的差错，严重程度上是一样的，而媒体和大众往往把关注的焦点集中在前者身上。这当然也未可厚非，但我们除了痛快淋漓地指责以外，是不是还可以设身处地、将心比心地站在对方的角度想一想，或者至少不要把复杂地问题简单化、表面化，以免出现管中窥豹的问题呢？生活中往往不难见到这样的场面：一方在义正词严地指责另一方，而另一方却满腹委屈不知向谁言，就算是理不在他，可能也会因为受到心理和人格上的伤害继而做出变本加厉甚至不可理喻的事情来。

承认医院和病人之间信息不对等的客观事实，正确的办法是通过技术手段、制度手段、政策手段来弥补纠正这种不对等，而不是制造新的不对等――舆论的不对等。贵报是有影响力的报纸，贵报的社论更加具有很强的舆论引导力，在这方面更应该慎之又慎。再说一次，我并非想为医生辩解，但我对圈中的事情多少有些了解。我知道现在很多医生也有他们的难处。比如，从广州去年10月开始大幅调整省部属医院的医疗收费价格以来，省医连续亏损了五个月，今年2月份春节的时候奖金只发了一半；调查也显示大多数医生不希望他们的下一代继续从事医疗这个行业。如果我们继续把解决问题的方式局部化、片面化、简单化为对某一方的一味责怪，恐怕难保今后不会出现这样一个谁也不希望见到的局面：举中国之大，已经找不到一个医生来为我们治病疗伤了（当然，开个玩笑：放在同样是为众人口矢之的的公务员行业，却不用担心今后没有人来为我们当官的问题）。更遑论，再来一次SARS，我们又将如何？



临案惶恐，自知言多必失，望见谅！



此致



敬礼
　黄磊　作者系某省级人民医院信息系统承建商技术总监

[ 本帖最后由 dongxi 于 2007-5-5 13:13 编辑 ]

南方都市报：“收费差错合理论”暴露医院的技术傲慢
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金羊网 2007-05-01 11:36:01



中国的医院不乏惊人之举，其医务工作者也时常发表惊人言论。最新的案例是，广东省人民医院院长在回应该院去年多收费５００万元时说：医院的收费技术系统很复杂也存在局限，导致了多收费的误差，但多收费符合国家２％差错率的规定。据报道，省人民医院去年共收入１０多亿元，差错的多收费占０．１７％、少收费占０．１６
％。该院长进而还认为，医患关系紧张在于百姓不了解医疗行业的技术特点，判断医护人员是否乱收费，要看是有意还是无意的。


院长从维护医院的立场上发表言论，本无可厚非。的确，通过他的“收费技术局限论”，公众也可以了解到在医院的收费数据中，卫生材料、中西药品等有六七千条之多，收费项目更高达１５０００个，这些都在客观上增加了收费的技术难度；再加上每天数以万计的门诊量，收费系统的复杂程度可想而知。但是，舆论对医院所宣称的“自有苦衷”的理解要保持适当的距离并谨慎示以同情，毕竟，院长为“多收了三五斗”进行辩解的言辞后面，那隐约展现的潜台词更耐人寻味。


简言之，这三方面层层递进的潜在告白是：既然医院收费系统和技术都很庞杂，那么出现多收费就是在所难免的；既然差错是技术系统难以克服的，那就不该被指责为乱收费；除了多收费，技术局限也导致了医院少收费，所以医院也是利益受损者。应该说，医患关系的困局由来已久，两者之间的紧张状况似乎难以被彻底纾解，不过从医疗收费的技术角度入手，提供多收费不等于乱收费、甚至多收费属合法的依据却是第一次见诸报端。可复杂的医疗项目以及相应收费技术的局限真的可以作为多收费的理由吗？医疗乱收费能够借助于“技术缺陷”——医院常常以此作为挡箭牌——得到澄清和谅解吗？


由计费系统的局限性推导出多收费合情合理的论调，实质上是将医患关系紧张的责任转嫁给了冷冰冰的技术，以及对这些技术非常陌生的医疗消费者；吊诡的是，它同时也将医院（医德）理应承担的义务甚至自我反省的必要性推卸得一干二净。但正像那位院长所承认的那样，医疗技术和计费技术都是专业而复杂的，医生因此对病患者具有天然的优势。换言之，病人不可能将自己修炼成名医再去看病，他们日常面对的是医院整体上庞大而深奥的技术系统。理想状态下，对于一个具备良好医德、善于纠偏的医疗供应方来说，病患本没有义务去了解这一系统的技术运转情况——因为这一理想中的医疗系统会自动将技术运行调整到恰当的状况；起码是，这一技术系统具有高尚医德将病人的困厄作为其中心任务。


但现实显示了别样的图景，医院的技术权威往往构成了“压迫”病患的工具，它尤其缺乏内生动力去修补技术运行中的缺陷和失误。


例如具体到省医，多收费与少收费并存或许成为医院为自己辩护的堂皇借口，然而只要前者的比率大于后者，医院恐怕就不会主动去订正计费的漏洞，哪怕这种弥补是技术完全可以实现的！于是，以计费系统为代表的医疗行业的特殊技术不再是中立的技术形态，它被用来服务于信息严重不对称下的医院私利。如此，院长所强调的“系统复杂性”、“技术局限论”实际上演变成了院方的技术优势。在这一单向度的技术优势中，诸如化解医患矛盾、协调医患利益等目标很可能因医院的冷漠或敷衍，沦落为社会治理的“单相思”。


过去，民众都习惯于从医疗体制改革、纠纷处理办法、国家调控等方面讨论医患紧张的困境，省医院长的技术论则为重新看待这一问题提供了新的视角。从技术控制的作用而言，医院账房的电脑和手术刀对病患具有相同的效果，它们都以技术要素的特殊配置巩固着医院那尾大不掉的技术地位，并促进技术与医院的利益结盟。在这样的情形下，“计费技术局限论”等说法展示了某种技术傲慢，并让这样的期待显得不无悲观，亦即：我们还能希望什么力量唤起悬壶济世的道德良心？


来源：南方都市报

http://www.ycwb.com/sp/2007-05/01/content_1467069.htm

广东省人民医院院长的回应是糊涂的：500多万有多少是系统的问题，有多少是管理的问题，没有说明白，他自己恐怕也不清楚，或者是在装糊涂；
技术总监的答复，没有必要把所有的问题都承担下来，其实他也承担不了，结果却是惹火烧身，本来不大的事情，却越描越黑；
南方都市报客观上在把水搅浑，没有抓到中国医院的问题的根本和要害，放过了老虎，在抓苍蝇；
广州电子技术研究所的那位先生，可能水平很高，但是对于医院的系统，是个外行，虽然是什么科学院的。
话说回来，系统的问题，确实不能再象过去那样，差不多就可以了，要认真，不管是医院，还是公司。
城门失火，殃及池鱼，管理问题不到位，系统肯定脱不了干系，要受连累的。

最近我在一家客户处做一个药品比例统计的工作，该院的统计比较复杂，临嘱以开嘱医生为准，长嘱以当天查房医生为准，每天录入(不改的可以不录)，手术费用和特殊材料费用以手术医生人数平均分摊。
医生为了药品方面的一些特殊利益，想要多开，医院为了执行上级的政策，控制药品比例，对超过比例的医生实行处罚，这完全是一场猫抓老鼠的游戏。
作为HIS商，主要的是进行统计，准确是最大的原则，否则医院和医生不会放过你。每一个数据都必须符合统计要求，为了达到这个目的，做了几个查询，按医生查询、按病人查询及汇总，查询权限开放给医生和相关人员，使药品比例这一指标透明化，大家都可查询，自然有问题就容易发现和处理了。
上面的问题，原因还是出在收费的不透明，如果患者可以随时查询自己的费用明细，了解收费系统的准确度，自然矛盾会少一些。我在另一家客户处，一位医生的亲属住院，发现多收了费用，电脑室打印一份明细清单给他，说明费用的来龙去脉，矛盾自然不指向收费系统了。
作为HIS商，应该站在中立的位置，保证数据准确是最高目标。就算是舍入误差费，也能明明白白的统计出来。就像四舍五入与四舍六入五单双都可以由医院自行选择。

现在抓苍蝇，等技术提高了，老虎也会抓的。

其实当前的医院多收费现象，技术原因是次要的。当初医院还没有电脑收费系统时，人工收费的误差能控制到３%以下就很不错了！但那时明知有误差也无法精确测算倒底差多少，所以审计部门也无法管这事，由此产生的医患矛盾也不算太明显。后来医院全面实现了电脑收费系统，光技术原因（四舍五入）产生的误差应该小于0.01%；对于一个年收入几个亿的医院，如果年收费误差是几万元，那么目前来说，有可能可以全部归纠到整个电脑收费系统的设计精确度所造成的。

虽然电脑收费减少的误差，但同时也使医院的收支更透明可查了，所以现在可以计算出一个医院多收了0.17%，少收了0.16%这样的数据。有了这些数据，人们的要求更高了，因为几万元，对于一个个人的角度来看，怎么都算是一个大数目了，是不可忽略的，所以这也给了媒体报道的动机，其结果应该是让医院收费系统软件开发商注意才对，这是医院收费系统的一个新的设计要求或性能指标。如何做到收入总额再大，收费误差都能控制在100元甚至1元以下，这是软件商技术上的事，不能要求医院太多，大家也应该理解的。

另一个更重要的造成所谓医院多收费现象的原因是：药品的最小包装剂量规格和收费项目的最小计价单位造成的，医务人员在执行医疗活动时，就会或多或少地遇到难以跟据收费系统的价目表来绝对正确地计费的问题。比如儿童小剂量用药问题，一瓶100ML包装的喷剂药品，医生可能要求每日三次，每次0.1ML这样用，对于这样一瓶药品，在一个患者的治疗期内都是用不完的，因此肯定会有浪费现象的。但医院由于患者多，有可能大幅减小这种浪费，节约出药品，这种减少浪费的结果，单从收费角度来讲，就造成误差了现象，这种收费误差，目前可能要比四舍五入造成的误差大两个数量级，可能会达到1%，再加上收费系统的透明性，就造成了一个医院每年多收几百万这样的报道，但报道者认为院长肯定知道原因，其实，这种所谓误差原因，作为院长的也不可能完全知情并能掌握详细数据。

实际后一种误差是收费模式造成的，假设能以病种定价，就可以避免这种误差。这就好象电脑品牌机是整机定价的，消费者花了5000元，买一台品牌电脑，他是不可能去计算CPU他多花多少钱了，内存少花多少钱了。而如果是自已DIY兼容机，他就会算出一个有十几条项目的价目表来。这样，如果他花了4000　DIY一台兼容机，倒或许还是会算出他还买贵了几十元。这种现象到了医院，就会被看成多收费现象了。实际上如果你认为医院有一点经营性质的话，这种现象应该正常存在的，医院本身不存在管理上的错误于否，根本还是看医院是否愿意去想办法尽量为患者省钱还是尽量为自己牟利。前者更高尚一点，后者更现实一点！如果两者都追求，那就用一点经营“艺术”，但最终还是会被认为管理有问题的!

那么医院为什么不实行以病种定价呢？可能的原因之一：大家都在要求医院收费透明，所以现在医院基本都能为患者提供每日收费清单，而且收费清单越详细越好，这造成大医院的收费项目有几万种，小医院也有上千种收费价目表。这个现状医院自己是难以改变的，除非政府相关部门有能力想出办法，把医院的收费项目减到足够的少，把药品作为医疗成本计入总价，而不可直接向患者计价收费。可能的原因之二：医疗不能向普通的商品看待，我们买东西，一般是买了能用就付钱，不能用就不付，而医疗不可能治好了就付钱，治不好不付钱（否则人病死前都可以在医院免费治疗了）。医疗是一种特殊的服务业，像旅店业，每天几百元的消费其实很正常，像各种娱乐场所，几个小时百十来块钱的消费也到处都是。但去医院，可不是大家想象中的享受场所，所以，它是一种特殊的服务业，收费更不易得到认同和理解；同时，医疗服务又是技术复杂性的服务，所以服务质量也更难得到认同。

总之，医疗服务的方向是要让人人都能方便地得到廉价的高质量的个性化服务。这里有三个重点：１.方便得到；　２.廉价；　３.高质量。这三个方面，在市场经济的环境下，肯定是有矛盾的，很难三者都完美的。要实现三者的统一，唯有政府出力，化解矛盾。应该从宏观上做到：一、要加大对医疗卫生事业的投入，但要减少个人负担的比例，个人负担要下降到：得了病只需付吃顿家常便饭一样的钱就行了。同时必须加大政府以及其它途径的投入比例；二、要把医院的市场化经营模式转变过来，要强调医院的公益性，职能性。市场化需求用少部分私立医院去迷补。控制好公立医院和私立医院的比例。三、要增加医疗从业人员的数量及其收入，同时也要提高这些人员的入行门槛，以利于提高其技术服务水平。把具体从事医疗服务的人员收入纳入公务员收入类似的收入体系，彻底断绝跟医疗收入的直接关系（只要个人投入比例足够小，这个问题自然而然就会得到有效解决），而把医院经营的收入以及经营好坏只是作为横量医院管理者的积效指标，不跟医务人员的收入挂钩。

[ 本帖最后由 sbf2000 于 2007-5-6 13:03 编辑 ]

省医的院长说了大实话。
收费完全无差错，真是大难了，至少在今天，几年内。有很多是与系统无关的，也不容易通过技术解决，管理也不是一天两天能改变的。
楼上的很多是站着说话不腰痛

个人认为 对于药品和材料的计费问题 确实有值得研究和优化之处

把问题全部归罪到软件上,明显是不公平的,软件的缺陷任何时候都是有的,那么,管理上的缺陷,操作上的缺陷,各种人为的,无意故意甚至恶意的行为缺陷,难道不更应该负主要责任吗?
医院信息系统厂商已经是利润低微举步维艰的程度了,呵呵,还是得从根子上寻找问题的本原啊

引用:

原帖由 dongxi 于 2007-5-5 12:44 发表
医院信息系统软件开发商要自重

  2007-05-05 10:16:41  来源: 南方都市报   作者:  


　　
　　批评与回应

　　5月3日回应《“收费差错合理论”暴露医院的技术傲慢》的文章不但不能让群众理解医院可能出现的 ...

要医生记住药物的数字编码，以及要收费员从新记一套药物的数字编码，让这样的公司见鬼去吧．