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结构化录入的任务归谁?

“单说录入的技术或管理也不够”——这句话对
以复杂理论之牙,还复杂世界之牙

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曾看过一些SDE产品的讲解,也有点体会,值得交流一下:

在讲解结构化录入过程中,关于IT技术的细节可以忽略,尤其是面对临床人员,您讲的节点属性……很快就会让人打瞌睡。只演示录入后查询时的方便,灵活,及数据量大。——这些东西讲原理的说服意义不大,他们只是使用者,他们要的是效果。——为了演示出这一效果,公司应该提前录入足够数量的病案。这份工作的意义在于,通过密集体验自己的结构化录入工具来感受临床人员的需求。熟练操作,要熟练到比他们用WORD还要快。这样在演示时可以建立一个榜样,目标,令客户知道如果我采用这样的产品,我的最快速度能够达到多少。演示时录入的病案最好能直接来自于医院内的某个真实病例,而不仅仅是举个例,最好是在座某一位医生昨天下午录入的一份病案,他花了半小时,演示者只花15分钟,这就是榜样。

给他们希望,就算他们的确太忙,总有人希望会改善这种困境。而不是不断忙下去。不妨明确告诉他们,学习使用结构化电子病历固然会额外再花费时间,但当您学会并开始使用,书写到第30份(或者第60份,或者第90)病历时,学习所失去的时间能够弥补。这样人有希望了,就会有人去尝试。

可以为研究或进修人员提供一些功能,所以说电子病历除了服务临床,服务科研,还要服务于医疗教学。让每个使用SDE的人都能够从中受益。话又说回来,这个其实是需要管理层配合的。方法很简单,自然语言录入本身是有缺陷的,大家都很清楚,容易出错,容易重复。病案管理部门只要抓 住这些环节加强审核,很容易就会有人转而使用不容易出错的SDE。我们医院的方法很简单。病案审核中发现问题,直接扣钱。人总是趋利的。在这个事情上,关键的是管理层的意识是否入流了。

结构化录入的交给别人干也是可行的。其实大家都知道,在大医院,尤其在教学医院,病案是谁写的??:)以前是主诊医生写病历,现在是主诊?生写病历,医生审病历。业务模式变了。:)SDE产品也可以跟着改呀。是否可以这样,设一个功能让一个角色直接导入下一个角色所写的病案,由具备权限的角色签名负责。不管SDE的工作交给谁,都是可以的。

我们可以将结构化录入者变成结构化受益者,设立一个SDE的奖项,奖励头50份SDE病历的录入者。为了提高科室的竞争积极性,可以不分科设奖,这样小科室会比较积极,为了促使高年资人员,可以特设高年资人员的奖项。一句话,晓之以情,动之以理,触之以利,责之以过。

我们不妨将SDE产品的导入看作一次组织内部的业务变革。按照这种定义,来自组织外部的支持是重要的。如果将临床人员看作变革组织内部人员,那么医院,医政,保险,病人群体各个层次的要求都是重要的,都是促使SDE导入的力量。
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写的太好了~~
引用:
原帖由 dongxi 于 2007-1-1 11:50 发表
曾看过一些SDE产品的讲解,也有点体会,值得交流一下:

在讲解结构化录入过程中,关于IT技术的细节可以忽略,尤其是面对临床人员,您讲的节点属性……很快就会让人打瞌睡。只演示录入后查询时的方便,灵活,及数据量大。——这些东 ...

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医院搞招标的时候,不妨也同时拿几分病例 让人录入,在进行查询,是驴是马就出来了。。。
------不做医生了,但总想为病人做点什么。。。。。。

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SDE也是相对的,根据不同的需要,制定出相应的sde结构和规范相应的元素,这样可能比较可行。

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结构化录入的任务归谁?当然是归医生,即便是有秘书,也还是医生的秘书。
问题在于:当前的技术并没有那么成熟,有些问题还没有完全解决,推广起来就不是那么硬气。
至于管理,就更加落后了,包括领导,使用者。

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结构化(病历)录入最好由机器自动化处理,不要让人来输入.

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最好机器自动理解,机器自动执行,机器消毒,机器注射,机器手术,机器给药。机器……
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人可以朝有利于机器理解的方向努力,机器朝有利于理解人类的方向努力,要想让人像机器一样录入,或者让机器像人一样思考,都是件挺为难的事。

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还在讨论这个话题啊
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能不能谁生病,谁录入??
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这也是一个不错的想法啊!
如果现病史的结构化操作够简单,病人自己录入也许是一个最好的方法。
每天的工作就是HIS,今天你HIS了吗?

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回复 #27 tyq 的帖子

楼上只说到了一部分,未来的电子病历中,是应该有患者自我描述那一部分的,这些自我描述可能是预约时填写的,也可能是在患者通过导医自助平台来填写的,还有就是病房的语音记录系统(想像的),对医生护士而言,这些信息可以减少一些问诊的工作量,提高工作效率。
但主要还是由医生来录入的,对于许多医院而言,我个人认为可以通过引入医疗小组来解决问题,高年资医生与低年资医生搭配,与三级查房机制相结合,由低年资医生负责录入,上级医生签名确认,我感觉应该可以解决问题。(只对部分医院有效)。

医疗小组是一种有效的医疗质量管理方法,也可用于绩效考核,成本核算等。

创新理想,拥抱未来

电子病历研究中心

www.china-ehr.com  

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不知道下面的这个例子是不是结构化录入的格式,如果是的话,对医生来说未免太难。

12月14日,F省北部Z市的卫生局接到上报:H医院接诊一名2岁女孩,该患者一天前有发热、恶心、呕吐,同时出现怀疑是脑膜炎脓毒血症的伴有淤点的皮疹

12月14日,纪录了一个通报内容,一个卫生相关活动的具体项目。
通报内容包括个人(女孩)和正式机构(医院)两部分,其中这个女孩作为目标对象;医院作为活动执行者。
通报内容关系到四个观察指标(发热、恶心、呕吐和伴有淤点的皮疹),这也是卫生相关活动的具体项目。 一个额外的观察指标(怀疑脑膜炎脓毒血症)同时被纪录并与通报内容相关联。


当天,采集了血样。该女孩的血细菌培养发现脑膜炎奈瑟菌,证实了怀疑的诊断。

采集了内容(Material)的具体项目——血样。
基于被检样本的观测(发现脑膜炎奈瑟菌)得到了进一步的报告(证实了怀疑的诊断)。

……

见:美国公共卫生概念数据模型(PHCDM)
http://www.chiss.org.cn/document ... 3%A8PHCDM%A3%A9.doc

[ 本帖最后由 url 于 2007-1-24 09:58 编辑 ]

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回复 #23 dongxi 的帖子

已经有很多机构在研究语音识别和自然语言处理,再加上语义研究的成果,相信语音录入不是神话。

以前我们跟老师查房的时候,都是上级医师说出诊断意见和医嘱,下级医师(或实习生)记在病历本上。这个过程现在有用PDA实现的了,相信以后可以通过麦克风实现。

我认为电子病历的数据来源应该是多方面的。一个人的姓名性别等人口学信息在出生时就应该建立,以后可以重复使用。其家族史可以从其父母的病历中导出。以后每次就诊所产生的数据都添加进来,“既往史”一项就不必每次再重新录入了。

在单次就诊的过程中,真正需要临床医生录入的是问诊和体格检查的结果,一边问诊一边输入应该不麻烦,阴性检查结果可以使用默认值,好的系统还可以避免遗漏。然后需要录入诊断和处理意见,包括进一步检查的请求。其后各项检察的数据由仪器获得,检查结果由检查医师录入。按照这样的流程,结构化录入的任务并不会太重。

[ 本帖最后由 laotao 于 2007-1-24 13:51 编辑 ]

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