刚离开上海,参加了一个上海医药信息分会电子病历专业技术委员会成立大议后，去和长征医院找一位受医院指派制作本科室病历模板的医生聊天。实施电子病历过程中，最重要的一环是让大夫愿意用。我去找他，想了解医生对使用我们电子病历录入技术的想法，了解一下如何才能让医生们在用了多年的WORD后，对使用我们的专用电子病历采集编辑技术不抵触。

“医生最关心的是快，我们年轻医生本来干活多，加上写病历的工作，真的很累。有时十小时手术下来补写病历要到夜里12点。”医生是一位年轻的博士。

“我们通过在节点中设置医学术语或者你们将来会加以利用到的医学用语，采用选择方式来录入，这样可以解决用语不标准将来不便于查询利用，或漏写了应改写而忘了写的内容等问题，这既有利于提高病历质量，又有利于将来数据传输和利用。这可能会让你们在刚开始录入时有点麻烦，但对将来的意义很大。”

“我在WORD写的病历中设置KEYWOD就能找到我想利用的东西。医生不管你将来用的问题，谁用还不知道呢！”医生说。

我沉吟了一下，说“你认为结构化录入不该是医生的事吗？”

“问题是我们真的太忙，当然我们不是不想利用。但是，太忙了。结构化当然好，但开始还是粗一点为好，速度是第一位的。对一个不作研究或进修的医生来说，他不一定是结构化的受益者。”

我在想一个问题，能否把结构化录入的工作交给别人干，他们都快累坏了，还不让他们在WORD之间拷拷，让他们注意检查一下不也行吗？

结构化的受益者不是书写者，对小医院的医生更是如此。如何解决干活的人不是使用这活的成果的人的矛盾呢？结构化力度越细，录入人的工作量就越大。我们软件设计的防止在不同病人之间乱拷贝也会降低医生的录入速度。这里是不是应有法规呢？

这里涉及到职业要求。如果医生记录的资料具有社会公益价值，病历记录本身即然要求准确，不能任意无痕迹修改，病历必须对将来病人的再次诊疗和转诊提供方便，必须对社会（如公共卫生）的再次利用做好准备，那么医生作为这个职业的从业者，他有义务完成病历的结构化录入。这涉及到行政管理，甚至法律。

软件在满足结构化后，它在录入上的方便性到什么程度才能通过行政的甚至法律的手段，要求医生必须采用？

我们公司为医生开放提供了制作节点的工具，他们可以自设节点，可以使用一个基于编码的一个MEDICAL TERM，也可以使用他自己认为将来可能需要查找的一句医学描述性句子。为了实施，我们只能让他们制作模板。先让他们熟悉，写得快，熟练后再去讲节点的意义，再让他们把节点和术语，和数据元等概念结合起来。这需要教育，需要医院信息科和我们共同努力。

我的一点断想，请讨论。

[ 本帖最后由 claude 于 2006-12-23 16:24 编辑 ]

深有同感，软件开发人员满足了结构化输入，方法也非常简单，医生不接受，宁可以纯文本方式输入。

我倒是觉得，这个还是软件设计上的事情，不应该扯到结构化录入由谁完成的事!
毫无疑问，病历录入是由医师来完成的，也是为了满足病历合法地位的一个必要条件之一，对于这个责任，我觉得应该没有医生能够逃避，至于美国那边说有些医院让医生口述病历，传到印度完成文本录入，再传回美国由医生修改确认，由于人力成本的原因，中国应该是行不通的，当然少数老专家电脑使用上有困难，由专人或下级医师代为录入，再由专家本人检查确认，这种方式也应该可以行得通!
再回到结构化录入和纯文本方式输入的问题，这中间我觉得是要追求用户可用性上的平衡，在结构化录入而言对减少病历输入错误是非常有利的。
问题应该集中在用户可用性设计，如果能让结构化输入让用户感觉与纯文本输入方式体验接近或差别很小，就应该可以了!

在1楼的对话之中，存在着一些让人哭笑不得但又相当常见的理解误区或者错误的隐匿含意，比如：

引用:

问题是我们真的太忙，当然我们不是不想利用。但是，太忙了。结构化当然好，但开始还是粗一点为好，速度是第一位的。对一个不作研究或进修的医生来说，他不一定是结构化的受益者。

从某个方面反映出当前的信息系统所面对的中心服务对象还不是病人，也不是临床医生，而是追求某种数量指标的管理者。如果理顺了医改问题，医生们还会真的有现在这么忙吗？

其实，道理上，医生应该是临床信息系统最直接的受益者，病人是最终的受益者，而管理者只是临床信息系统的间接受益者。

[ 本帖最后由 linforest 于 2006-12-24 12:22 编辑 ]

说一个传说吧：
在傻瓜相机诞生前，相机的操作非常复杂，需要专业人员才能操作。为了更好的服务客户，相机大厂都会对自己的产品需求进行调查。
调查一般的问法是：你认为我们的产品还有什么需要改进的吗？你认为我们的产品还有什么缺陷？
顾客一般的回答是：恩，你们的产品很好，没有什么需要改进的地方。

但有一次，调查员换了一个问法：在用我们的产品拍照的过程中有什么需要改进的？
回答是：恩，你们的产品很好，是我自己的拍照技术太差，拍不出好照片来。
继续问：你的拍照技术差主要在哪些方面？
回答是：不会计算曝光量，对焦不准等等。。。

这样的调查之后，最终的结果是诞生的傻瓜相机，并成就了日本的相机产业。

当然这只是一个传说，真实性有待验证。

希望借这个故事说明的是：理解用户背后的真实需求才能化为真正的技术力量
而这也不是一件简单的事情

呵呵,有意思,其实你所做的工作,未必是使用人员所能见到的,否则还要什么底层,要什么结构化,要什么设计与应用的结合呢?好的设计至少应该满足两方面的要求,一是结构合理,二是满足实际使用需要,这两者一般并不是一致的

结构化录入的目的是什么？结构化输出。
结构化输出的目的是什么？科研、教学，临床流行病监控。
如果一个“小”医院，不必承担以上任务的话，的确不需要结构化录入。

如果一个医疗机构不必承担以上义务的话，怎样让他们也使用结构化的电子病历呢？方法很简单，让他们承担以上义务。让他们搞科研、让他们做教学，让他们参与流行病监控。

怎样让他们承担这些义务呢？教学科研型的医疗机构就不必说了，私营性的医疗机构也简单，钱嘛，将他们纳入公共卫生监控体系，给他们公共支付就行了。

如果一个医疗机构不用承担这些义务都能够生存，的确，您很难强制让他们做一些什么事，而不仅仅是结构化的病案录入。

结构化录入的方便是设计上的技术问题，结构化病案的实施，则不全是技术问题，更重要的是管理问题，涉及整个社会卫生医疗体系的问题，不是单靠技术人员所能解决的。

技术驱动的背后是需求驱动。而需求驱动背后的更深层原因，始终是利益驱动。
信不信由你。

利益有很多种，有形的，无形的，社会价值，经济利益。公众利益，个人利益。
如果能够在各种利益之间取得平衡——多么好的愿景——技术的进步就一定能够广泛为人所用了。

[ 本帖最后由 dongxi 于 2006-12-25 00:24 编辑 ]

无利不起五更

职责职能要分开,技术和管理同样也需要分开来说,呵呵

本贴主题讨论的是《结构化录入的任务归谁》？下边几位都跑题了吧。我认为：毫无疑问应该由医师负责，如果不能保证效率，就加强培训！至于其他的问题都不是在这个范畴内的。具体论证我就不说了。

其实没跑题,结构化录入,要把"结构化"和"录入"分开谈,录入是录入,结构化是结构化

同意：录入是管理，结构化是技术。

那麽请问国内医院医师不愿录入结构化电子病例是因为技术问题还是管理问题呢？国外的医院如何解决这个问题？难道与中文录入技术有关？即使做成知识库形式的电子病历，甚至上专家辅助诊断系统也不能解决现在的矛盾吧。如果把责任都推到医院管理不到位上我看也有失偏颇。关键还是录入以后怎样养对临床医生诊断产生效用。所以单说录入的技术或管理也不够吧。

言之有理，没有实际的甜头，难以调动一线最终用户的积极性。
总以为那是为别人在做嫁衣似的。其实受益最直接的应该是医务人员