举两个例子来说明中西医病历的异同。
从所举例子可以看出：
与西医病历相比，现代中医病历记录基本上已经没有太大的差别，除了病机分析，诊断，部分症状或体征。很容易让人认为，可以直接套用通用的电子病历模板进行病历书写。事实上，这种病历是经过改造的。
早期的中医病案甚至并未达到如此规范的程度。后来一些老中医发现这种情形十分不利于中医理论的学习。通过中医药管理局行政手段，仿效西医病案管理方法，颁发了《中医病案书写规范》，要求病案中包括中医诊断，中医病机分析等内容。除此以外，几乎没有太多中医方面的内容。
但中医本身的诊断体系并不规范，用于诊断的中医名称可能是症状名——如“腹痛”，可能是证候名——如“湿热”，可能是病名——如“肠蕈”。由于中医治疗方案是根据证候确定的，后来就进一步规定，中医诊断必须包括病名和证候名。包括病名的原因估计是有利于与古医籍衔接，病名往往提示着特定疾病机理的发生与发展，而包括证候名的原因是有利于辨证，确定治则与治法。如“湿热”则利湿清热，化祛湿化热。
新规范的初衷是好的，但结果却不如理想。常规工作中，病案书写者为了减轻负担，就将特定的病名与西医病名固定地关联起来，如将慢性胃炎与腹痛，呕吐固定关联，凡是西医诊断为慢性胃炎的病人，其中医病名诊断要不就是“腹痛”，要不就是“呕吐”，有时甚至新创造一些从未有过的中医病名来“吻合”相应的西医诊断。这样做的结果失却了中医病名诊断的原旨，在外科，骨科，肛肠等科中尤其严重。中医病案管理部门未能就此提出更有效的管理方法。电子病历，尤其是自然语言段落型的“半”结构化电子病历加重了这种情形。
上述情形的确可以通过提供“受控词表”功能，实现中医病案规范。
让我们看看古中医医案是如何书写的。
可以发现古中医医案中包含了大量对古医籍内容的直接引用。这些来自医籍的内容很难结构化，很难确定词表，这是古中医病案有别于现代病案的主要方面。而老中医们认为：这些才是中医的精髓，必须得到保留与发扬。从我个人临床经历看，老中医们说的的确没有错，这些内容是中医证候病机与病理分析的关键内容，应当得到保留。
除了这些内容，还有一些内容应当包括在内。如病人的出生年月日时，精确某个时辰的出生日期与时间记录可以换算出农历的出生日期，时辰，进而推断病人的五行体质属性，是否缺金、木、水、火、土。肝，心、肺、脾、肾五脏分属五行，缺金则肺金不足，肺病多发。发病节气与时辰也很重要。特定的五行体质，往往会在特定的季节发特定的病。特定的年份也会发特定的病。如《温病条辨》中说温热疫“子午丑未之年多也”，的确在马年(午年)曾发SARS，其症状也符合中医温热疫的特点。80年代南北流行性感冒疫情，也可根据此等规律推断。发病节气与治疗方案也有关，如针灸子午流注开穴法，即根据日期与时辰的五行开穴，不问病情，治疗出奇有效。
事实上，这些内容虽然有些玄，但的确可以为现代科学验证。现代一些有经验的中医及其继承人都根据这种方法诊疗疾病。这些内容学习起来并不容易，临床使用需要通过换算，电子病历应该提供相应的工具来满足这些需求，如公历与农历的换算，子午流注五行的快速换算等。
我一直在思考，对于中医病案，是否借助工具，提供完全结构化的功能。对于能够结构化的部分，如症状，体征，如农历换算等，都是相对容易的。对于古医籍的引用，可以通过地古医籍的完全结构化编码，进行引用管理，避免完全自由的录入。这亦是一种解决思路。
中医病案的结构化对中医药学前途的意义远高于用于经验积累的西医病案。
中药新药的研发目前已经走上与西药新药研发相同的模式——通过前期新药试验确定疗效，进而投放市场。但中药的疗效判定着实不易。中药疗效判定依靠“证候”判断，证候诊断标准不似西医疾病诊断标准，其主观性较强，没有硬指标，不能通过实验室指标来量化衡量。中医证候是古人对人体宏观症状与体征观察的总结，无法通过实验动物模型来模拟，动物没有主诉，机体结构与人体结构相差甚大，难以重现人体的证候。比如，灌大黄的小鼠会腹泻，我们很难判断，腹泻是由于“脾虚” 引起的，还是由于大黄药毒性引起的。腹泻的减轻是由于服药后“脾虚”好转引起的，还是自愈的。
中药研发走入一个怪圈——无法确定证候诊断标准，导致无法确定疗效；反之亦然，疗效无法确定，导致无法确定证候的诊断标准。
为了解决这一问题，目前国家规定：古医籍记载的某些方药，可以免去新药前期试验的某些步骤。以规避这个怪圈。但这也是不得已以举。
有效的全结构化临床病案可以将人体症状与体征完全记录下来，通过对照，确定疗效。可以说是中医药研发目前困境的唯一救星。
此帖由 dongxi 在 2006-01-08 01:45 进行编辑...
