EHR不等于EMR
－电子病历建设阶段分析
电子病历对应的英语词组有两个：Electronic Medical Record和Electronic Health Record，但Electronic Medical Record等于Electronic Health Record吗？2005年9月，HIMSSAnalytics发布了Electronic Medical Records vs. Electronic Health Records:Yes, There Is a Difference白皮书，明确指出他们不是一个概念，他们的主要区别如下表1。

Electronic Medical Record（电子医疗记录）	Electronic Health Record（电子健康记录）
位于医疗机构的本地记录 患者所就诊的一个医疗机构的临床服务记录 这些系统由软件商提供，由医院、卫生保健机构、急救中心等安装 由医疗机构所有 可以通过一个入口看到一个患者记录中一些结果信息但是不能交互式 不包括患者其它就诊的医疗机构中的信息	来自患者就诊的不同医疗机构间信息的子集 由患者和相关人员所有 集团、州、或今天出现的区域（如RHIO）甚至未来全国性的 由区域卫生信息网络提供交互式患者入口，也能够为患者添加信息链接。

表1：EMR与EHR对照表
现在世界上已经有一些EHR的早期模型，但在EMR的结构中能方便地实现信息转换标准从而与EHR结合前，建立大范围（如区域或全国）的EHR是困难的，因为EMR是EHR实现的基础，而EMR在发挥出应有的功能也依赖于EHR。
国内在电子病历的概念上，也没有形成一致的认识，目前概念上包含很广，不仅包括EMR和EHR，而且包括了卫生保健信息和公共卫生信息。概念上的模糊给电子病历的建设产生了巨大的阻碍，理清电子病历的组成有重要意义，图1粗略表示了未来电子病历的组成。
　　图1、电子病历组成图
从这个图可以看出，电子病历是不断发展的，一般可以分为三个阶段：一、EMR及其它基础信息库建设，二、区域卫生信息网络，三、国家卫生信息网络，我国幅员辽阔，地区差异大，在卫生信息化方面各地区水平参差不齐，比如部分发达地区已经进入区域卫生信息网络建设阶段，而全国大部分地区还处于第一阶段的早期，对于部分地区期望一步跨进到区域卫生信息网络建设阶段，也是不现实的。在这里我们将主要精力放在医院的电子病历建设上（根据前面的观点，我们把这个称为EMR，以下同）。
EMR是医院信息化的核心，但我们也应该意识到，过多地赋予电子病历的不该有的内容，或者没有应有的功能，对电子病历的发展都是有害的。
一般而言，EMR应包括：临床数据仓库（CDR）、临床决策支持系统（CDSS）、受控医学词汇表（CMV）、医嘱系统、计算机支持医院医嘱系统（CPOE）、药品管理系统、及临床文档应用程序组成的应用环境。
EMR是一个复杂的多变的环境（图2），它建立在一个临床数据仓库（CDR）上，是一个为从业者服务的患者临床信息的实时事务处理数据库。而受控医学词汇表能提高CDR的数据质量，以满足临床决策支持系统和实现临床路径等工作流组件的要求，计算机支持医院医嘱系统（CPOE）能够为临床医护人员提供强大的支持。CDR，CPOE药品管理系统，及电子药物管理记录（eMAR）相结合能有效地提高患者安全和减少或排除医疗错误，将这些软件与CMV，CDSS和工作流组件等结合在一起，并在EMR统一架构下规划建设，将初步形成EMR。EMR还应该提供与EHR的数据/信息转换功能，为EHR的实现打下基础。

图2　EMR组成及与EHR的关系图（译自HIMSS Analytics）
由于EMR建设的复杂性，在做好EMR规划的基础上，EMR建设应根据医院的现状及需求等情况分阶段实施，根据国外的经验，我们大致可以把EMR的建设分为以下几个阶段（如表1），这个表还可以作为医院对自身EMR建设的初步评估。

阶段7	医疗记录完全电子化，医疗机构实现EMR与EHR的结合
阶段6	完全医疗记录管理系统　完全的CDSS，完全的PACS
阶段5	全跟踪的药物治疗管理系统
阶段4	CPOE, CDSS (临床协议)
阶段3	护理系统, eMAR, CDSS (禁忌 & 配伍 警报), PACS
阶段2	CDR, CMV, CDSS 接口引擎, 影像系统
阶段1	辅助系统－LIS、RIS、药品管理系统等

表1　电子病历建设阶段简表（改译自HIMSS Analytics）
阶段1：实现了主要临床辅助系统（如药品管理系统，LIS，RIS）
阶段2：主要临床辅助系统提供数据给CDR以便医师重新得到或回顾结果，CDR包括了一个受限医学词汇表和临床决策支持/规则引擎。这个阶段CDR可以链接来自影像系统的信息。
阶段3，护理系统、图表、治疗计划，和电子药物管理系统（eMAR）已经实现并和CDR结合。临床决策支持的第一个水平是实现对医嘱录入的操作错误检查（如药物/药物，药物/食品.药物/检查冲突检查）。PACS的接口能让医师通过组织内部网络访问相关的医学图像。
阶段4：护理和CDR环境中增加了供任何临床医师使用的CPOE，同时实现了涉及到根据基于医学协议的第二水平临床决策支持。
阶段5：全跟踪药物治疗管理环境完全实现，eMAR和条形码以及其它自动标识技术（如RFID）已实现，并与CPOE及药物系统结合在一起，在药物管理上实现患者卫生保健过程中安全的最大化。
阶段6：实现上面提到的完全的医疗文档/图表。第三水平的临床决策支持提供了所有临床医生诊疗行为的向导。这些向导与以变化的及依从性的警报形式提供的协议和成果相关。一个完全功能的PACS系统在内部网络内向医师提供医学图像，取代了所有胶片图像。
阶段7：临床信息能够与在一个区域卫生网络中所有的实体（如其它医院、门诊部、急救中心、雇主，付款人和患者）经过电子事务或交换电子记录方式方便地共享。医学记录完全电子化/无纸化。这个阶段允许医疗机构支持真正的EHR。
通过以上的讨论，医院可以对照自己的情况，确定自己处于EMR建设的哪个阶段，以决定自己下一步该做什么。只有真正沉下心来，把EMR建设好，才能为下一步建设EHR打好基础，最终实现建立完全意义上的EHR，从而达到提高医疗服务质量，减少医疗错误，减少不必要的卫生保健支出，让IT为医院临床医疗活动服务，甚至开创医疗服务的新模式。
（以上文章部分内容译自Electronic Medical Records vs. Electronic Health Records: EMR与EHR Yes, There Is a Difference, A HIMSS Analytics White Paper, By Dave Garets and Mike Davis).

此帖由 medsoft 在 2005-11-30 11:50 进行编辑...

图1、电子病历组成图

图2　EMR组成及与HER的关系图

新鲜的包子，大家尝尝，别忘记了提意见！

“电子病历建设阶段简表”为医院指明系统实施步骤。


EHR组成图反映一个人健康信息的三个来源：
医院，社区，体检中心。
所以区域信息化必须是以个人健康信息为主导，以社区为基础

我的感觉2个区别象：
万维网 和 互联网

不过我不专业。见笑。

Dave Garets 2周前访问北京，在CHIMA为他专门组织的Seminar上作了报告。论坛前有danel的报道。据说会有后续的会议简报公布，但一直没见到。Medsoft的帖子可以看作重要的补充，谢谢！
CDR(Clinical Data Repository)是一个在HIT中广泛使用的感念，译成临床数据仓库是一个不错的译法，但如何区别于Data Warehouse 仍需仔细斟酌。

引用Paullee @ 2005-10-14 13:18)

Dave Garets 2周前访问北京，在CHIMA为他专门组织的Seminar上作了报告。论坛前有danel的报道。据说会有后续的会议简报公布，但一直没见到。Medsoft的帖子可以看作重要的补充，谢谢！

不敢受啊，看了Dave Garets的讲稿，自已觉得很有意义，就趁空翻译了一下，也加上了一些自已的理解。就成了此文，道行太浅，文中诸多错误之处，还望大家能多指正。

本来已经翻译了论坛提供的那个PDF文件的前半部分，因为对有些概念理解不深，所以还不好意思拿出手，过几天再说。

引用Paullee @ 2005-10-14 13:18)

CDR(Clinical Data Repository)是一个在HIT中广泛使用的感念，译成临床数据仓库是一个不错的译法，但如何区别于Data Warehouse 仍需仔细斟酌。

是啊，我感觉这方面的一些概念真是费解啊，加上我对国外的情况不了解，只能暂时对付一下啦!

引用Cacheman @ 2005-10-14 13:12)

我的感觉2个区别象：
万维网 和 互联网

不过我不专业。见笑。

其实在HIMSS发表这个关于EHR与EMR的白皮书以前，我也这样认为，但也一直很迷茫，只能具体情况看背景来决定了。

在中文中，电子病历的概念要更广些，所以暂时只好让EHR和EMR都成了他们的子集了!

我感觉让比如现在电子病历概念太广，也不好，会造成一定的误解。当然中文有优势，我们可以加前缀，比如国家电子病历，区域电子病历什么的!

辛苦Medsoft了。

关于这个阶段表怎么用，当时Garets举了几个例子。按照我的理解应该是不能够强求要从底层开始做起。有些医院可以直接进入高层，甚至在缺乏底下几层要求的模块也可以根据自己的需要直接采用一些高层的模块。所以在应用这个表的时候不要拘泥于他的思路。

通过接触国外的一些实施，的确感觉，我们在方向上有很多一致的东西，但具体细节还存在很多概念上的差别。比如，由于我们发展的历史过程特殊，在HIS的概念范畴和基础架构上存在一定的差异。国内的HIS概念很大，从后台的物资、财务、人力到前台的住院、门急诊系统都包括且为一个公司完成。国外则往往划分不同模块，不同产品甚至不同厂商完成。

孰优孰劣？肯定没有也不需要定论的，不过肯定的是，国外系统实施因此会更加复杂，对第三方咨询需求很紧迫和明确。而国内系统下一步也应该面临不同模块功能有更加专业的厂商来完成。一个厂商在一家医院一统天下的时代在大型医院将越来越不适合。

引用medsoft @ 2005-10-14 16:44)

其实在HIMSS发表这个关于EHR与EMR的白皮书以前，我也这样认为，但也一直很迷茫，只能具体情况看背景来决定了。

在中文中，电子病历的概念要更广些，所以暂时只好让EHR和EMR都成了他们的子集了!

我感觉让比如现在电子病历概念太广，也不好，会造成一定的误解。当然中文有优势，我们可以加前缀，比如国家电子病历，区域电子病历什么的!

这个概念我有不同意见，EMR可以翻作电子病历，EHR翻作电子健康档案。区别Garets列出的几条比较明确，我也比较认同。至于Medsoft认为的中文电子病历概念更大，我不这么看。

引用张琨 @ 2005-10-14 17:06)

关于这个阶段表怎么用，当时Garets举了几个例子。按照我的理解应该是不能够强求要从底层开始做起。有些医院可以直接进入高层，甚至在缺乏底下几层要求的模块也可以根据自己的需要直接采用一些高层的模块。所以在应用这个表的时候不要拘泥于他的思路。

对，关键在应用，实施在可以更灵活！

EMR几个组件实施上有些还是有先后顺序的，有些组件的实施要依靠其他组件的实现，组件实现上难度也不一样，成熟度也不一样！

引用张琨 @ 2005-10-14 17:06)

通过接触国外的一些实施，的确感觉，我们在方向上有很多一致的东西，但具体细节还存在很多概念上的差别。比如，由于我们发展的历史过程特殊，在HIS的概念范畴和基础架构上存在一定的差异。国内的HIS概念很大，从后台的物资、财务、人力到前台的住院、门急诊系统都包括且为一个公司完成。国外则往往划分不同模块，不同产品甚至不同厂商完成。

孰优孰劣？肯定没有也不需要定论的，不过肯定的是，国外系统实施因此会更加复杂，对第三方咨询需求很紧迫和明确。而国内系统下一步也应该面临不同模块功能有更加专业的厂商来完成。一个厂商在一家医院一统天下的时代在大型医院将越来越不适合。

我支持模块化开发，现在也提出“构件”的观点，几个构件可以组装成组件，实施效果是不是如想象中那么好，还要观察！

引用张琨 @ 2005-10-14 17:10)

 

这个概念我有不同意见，EMR可以翻作电子病历，EHR翻作电子健康档案。区别Garets列出的几条比较明确，我也比较认同。至于Medsoft认为的中文电子病历概念更大，我不这么看。

这样译比较准确，但事实上“电子病历”现在已经泛指了！

HIMSSAnalytics对
Electronic Medical Record（电子医疗记录）：
位于医疗机构的本地记录患者所就诊的一个医疗机构的临床服务记录，这些系统由软件商提供，由医院，卫生保健机构，急救中心等安装由医疗机构所有可以通过一个入口看到一个患者记录中一些结果信息但是不能交互式，不包括患者其它就诊的医疗机构中的信息
及对Electronic Health Record（电子健康记录）：
来自患者就诊的不同医疗机构间信息的子集由患者和相关人员所有集团，州，或今天出现的区域（如RHIO）甚至未来全国性的由区域卫生信息网络提供交互式患者入口，也能够为患者添加信息链接。
两者例出来的分别是明显的
其中提到的的EMR中的“不能交互式”与EHR的“提供交互式患者入口”不知何解？烦请告之

引用ermulong @ 2005-10-15 20:39)

其中提到的的EMR中的“不能交互式”与EHR的“提供交互式患者入口”不知何解？烦请告之

这个问题我觉得他的说法也有点片面，但从文中来看应该是指EMR只能上传信息给EHR，也可以查看EHR中的信息，但不能修改EHR中的信息。

而在EHR中患者能修改属于自己的个人信息，如修改住址等。

这个表中的一些说法我不赞同，比如EMR和EHR的所有权问题，实际上并不象他说的那样简单。