目前大家都认为中国的HIS比国外的难做，主要原因就在于“门诊”的病人量和业务流程复杂性比国外的门诊要远远高得多！

这让我想到：为什么中国现在医疗模式中门诊量会如此之大？这里面有没有一些制度性的问题？这些年的医疗改革，有没有把以前一些好的东西改没了？

目前的看病模式，是患者有病直接上大医院，接诊的医生除了病历本上的那一点东西之外，对这个患者的病史是一无所知，但是举证倒置，又逼着医生不敢漏下任何他可能想像到的病因，于是即便一个普通感冒，也要把所有可能的检查(CT/MR/X光/超声/生化检验等等)都做一遍－－否则的话，万一出了医疗事故，就是医生的责任。
据我所知，大医院的检查，医生还真不能从中有任何提成！
病人检查费用的居高不下，完全是因为“不了解病史”和“免责”！！

国内过去曾经有过，国外现在也仍然行之有效的一种方法，是所谓“基层医生primary physician”制度，即每个人面临的医生有两类：上门服务的“基层全科医生”(有点类似个人医生)和大医院中的专科高级医生！基层全科医生，有点类似于国内现在开始搞的社区医疗体系中的社区医生，他就负责一个区域，但负责这个区域中的所有人、要提供对这些人所有疾病的初诊，这样这个医生对于这个社区中的所有人都认识、有亲情、尤其重要的是充分了解每个人的病史；当患病较大、需要专项检查而需要去大医院时，由这个基层医生负责向大医院介绍病情和病史、并预约专科医生和专项检查！
我这里说国内过去有，指的是过去的中医郎中和后来的赤脚医生，这些算是基层全科医生的雏形，但是现在已经被全面改革得没有了！！！

另外，现在的社区医疗，也开始有点走形了－－小小的社区医院，就要买大量的影像设备！社区医生的职责是全面随时贴近病人－－这一点，好像一直没有被强调和高扬起来！

如果政府承担了公民的医疗责任，是需要建立一种医疗消费的准入制度，以保证医疗服务的有效性，基层医生承担了“审核者”的角色，审核病人是否符合条件进入公立医院，接受政府提供的医疗服务——gate keeper.在翻译HL7　2.5时第一次接触这个概念，觉得很贴切。

问题在于：政府是否承担公民的医疗服务责任！！医改时，国家无钱承担这笔费用，自然无法实行这种制度，现在国家有钱了，纳税多了，自然就可以实行了。

说得很好，现在的社区医疗出发点的好的，但执行慢慢就走调了。其实最关键的一点就是健康档案-电子病历的共享与交换，现实了这个功能，其它的就好办了。

医改的成功与否似乎总围绕着政府应尽的公共服务这个话题展开,说到底,就是谁出钱的问题.其实钱谁出都一样.关键是如何避免造成浪费.信息化,也只有信息化才能减少浪费.现在提倡建设节约中国,可是大家看看身边的节约吧,从节水龙头,到声控电灯,哪一个不是借助技术的进步?,也只有借助技术的进步才能做到节约.曾经为医疗信息化迷惘的同仁们,机会就要来了,只是你做好准备了吗?

这里的关键是“基层全科医生”制度如何建立－－比如要求所有“实习”医生必须有2年的基层医生服务经验，才有可能转到大医院去！比如在收入待遇和职称评定上基层全科医生能不次于大医院专科医生－－实际上，基层全科医生承负的责任，一点也不次于大医院专科医生，甚至还要高于！

这种”基层全科医生“制度强调的是：医疗服务要贴近病人、要上门服务、要掌控病史、要初步诊疗。

现在的社区医疗，基本思路上好像没有”上门服务“和”掌控病史“的清晰的定位，所以导致社区医疗试点单位，都在努力地把自己变成和现有大医院一样的服务模式，为此在不断增添大型设备，恨不得立马就要跟现有大医院抢病源－－失之毫厘，谬之千里呵！

需要强调一下基层全科医生对病史掌控的好处：
－真正了解病情：如果能有一个医生，就像你们家的个人医生一样，让你能有任何头疼脑热的问题，就立马能找到他来咨询，这个医生对你的病史就会有深切的了解，对于新的病情就会有更全面的认识，而不至于像现在门诊时的初次接诊医生对你这个病人是一无所知，不得不从零开始现摸现探；
－及时施加治疗：由于能真正贴近病人，并且了解病情，第一时间给出的治疗措施，应该能比初次接诊的门诊模式，能更快更贴切；
－降低检查费用：由于了解病人以往的检查结果，基层全科医生提出影像和生化等检查需求，就不需要像初次接诊的门诊医生那样所有想像到的检查都要去做，而且可以直接提出一些更为深入的检查项目，而不会像目前初次接诊医生那样，先是泛泛检查后再增加一些深入检查项目。这样，病人检查费用降低的同时，检查会更快、检查项目会更恰当，病人现在这样在医院来回地东跑西颠的状况也会根本好转！

实际上，这里有个根本的哲学前提：医生对于一个病人的经验，能否全部工程化？

假如认为，病人是可以和机器一样的来排除故障，那么目前的大门诊模式就可以。问题是现实并非如此－－我曾经维修过CT和MR，即便是修理机器，一般也是对一台机器尽量指定一两个工程师定点负责，新接触这台机器的工程师，也会尽量多地从原先负责这台机器的工程师那里多了解情况－－按照我们工程师的说法，每台机器也都有自己的脾气。任何厂家，都会想方设法地尽量多地让那些有经验(而不是学历高)的、对某台机器有更多接触的工程师，来维修这台机器。

到了复杂程度比机器有天壤之别的病人的身上，好像目前的医疗制度反而是更为简单地来处理－－就是简单的大门诊制度。

但是，二位一体的经验、智能，这个计算技术在不断探索贴近的领域，好像在现在的医疗体制中，就不拿其当回事！

工程化可能是受经济，人口环境制约而出现的一种折中的，并且是过渡的长期的医疗现象。若一个人口稀少的国家，设立如此的大门诊本身就是对资源的闲置和浪费。

现在的社区医疗，基本思路上是有”上门服务“和”掌控病史“等诸如此类的内容，但是上面光动嘴，下面不跑腿，没有相应的激励机制甚至劳务补偿，单凭行政命令，即使完成，质量之差也可以想见。

一套医疗制度，首先要回答的问题就是把病人当成什么？是机器，还是个与他人完全不同的一个人？

如果是当成机器，那么就无需顾及病人之间的差异、无需顾及医生对于病史的了解以及一个医生对一个特定病人诊断治疗的经验的重要性。

如果当成是个人，那就必须重视病人之间的差异，必须顾及这个病人的病史，必须顾及一个医生对一特定病人诊疗中的许多无法工程化的经验－－这些经验没有长期的积累是不可能的！

现在都在喊电子病历，即便以现有的广义电子病历，也仅仅包含了病人诊疗过程中的所有信息之记录，如CT/MR/US/LAB等数据；但是医生对这个病人的经验呢？
计算技术中的人工智能，有所谓的“自学习”，尤其是人工智能从其本身经验中的学习。电子病历中，只有含有了这种样子的人工智能，才真正有可能对于医生的诊疗提供辅助！

现有的“社区医疗”，光喊“贴近病人”的口号－－医疗制度中的配套根本没有，比如社区中每天上门贴近病人的基层全科医生，在什么样的分配制度和学术升迁制度下，能感觉到其地位和收入能与大医院医生相媲美？

首先，“社区”这个名词让在一线基层工作的医生就感到低人一等。为何不能改用“一线全科医生”和“一线全科医疗服务”这样的词语？

其次，一套制度，对一些口号有学术升迁制度和利益分配制度的保障，对另一些口号却没有，那么缺乏制度保障的口号，在制度设计者那里本身就是空的、不想执行的！

目前的这种大门诊制度，导致的是所有病人在拥挤的门诊这个环节上互相竞争－－竞争的结果就是谁有钱、谁有关系，谁就能在医疗服务的各个环节上获得优势。

所以，大门诊制度，在举证倒置、在较少的门诊资源与拥挤的病人就诊的条件下，必然造成多数病人多花钱还得不到高水平的诊疗，而只有少数有钱有权者能得到高水平的诊疗！

引用tyq @ 2005-09-08 01:37)

说得很好，现在的社区医疗出发点的好的，但执行慢慢就走调了。其实最关键的一点就是健康档案-电子病历的共享与交换，现实了这个功能，其它的就好办了。

引用西风瘦马 @ 2005-09-11 23:12)

现有的“社区医疗”，光喊“贴近病人”的口号－－医疗制度中的配套根本没有，比如社区中每天上门贴近病人的基层全科医生，在什么样的分配制度和学术升迁制度下，能感觉到其地位和收入能与大医院医生相媲美？
首先，“社区”这个名词让在一线基层工作的医生就感到低人一等。为何不能改用“一线全科医生”和“一线全科医疗服务”这样的词语？
其次，一套制度，对一些口号有学术升迁制度和利益分配制度的保障，对另一些口号却没有，那么缺乏制度保障的口号，在制度设计者那里本身就是空的、不想执行的！
目前的这种大门诊制度，导致的是所有病人在拥挤的门诊这个环节上互相竞争－－竞争的结果就是谁有钱、谁有关系，谁就能在医疗服务的各个环节上获得优势。
所以，大门诊制度，在举证倒置、在较少的门诊资源与拥挤的病人就诊的条件下，必然造成多数病人多花钱还得不到高水平的诊疗，而只有少数有钱有权者能得到高水平的诊疗！

不是以后变味,而是办的时候就变味了.

想法是很好的。实现是很困难的。基本上是翻天覆地的改变。

多数医院不肯放弃门诊。

“社区”的医生是好汉子不愿意干，赖汉子干不了的差事，也没有那么多的合格的社区年医生。

病人接受也需要时间，要看效果是不是真正好。

减少、减弱大门诊，加强基层全科医生－－这确实是个翻天覆地的大变革，其最大的阻碍，就是目前的医疗服务行业中的既得利益集团，也就是那些大医院和大医院在政策指定上有影响力的大专家。

但是，只要制度和政策能跟得上，“社区”医生或称一线全科医生，也不会没有人来干－－比如卫生部出面对于“一线全科医生”制定一些收入待遇和职称升迁上的不次于大医院的制度和政策，比如要求所有实习医生在晋升更高级的职称之前必须有一线全科医生的二年工作经验，比如规定医院大牌医生也要定期到社区医院坐诊会诊，等等。

病人，我觉得倒不是大问题－－我要是有个头疼脑热在家里就能很快有医生上门来服务，我肯定首选这个医生，而不愿意去大医院人挤人。

我同意西风瘦马的设想。

但是，按照目前的形势，卫生部顾不上搞这样的改革。

何况，现在有一批医生，不符合社区医生的标准，胜任不了工作，怎么安排也是个问题。滥竽充数？坏了社区医生的名声；下岗？又影响稳定。

人事制度的改革，进退维谷啊。