让纸病历彻底下岗
—解放军肾脏病研究院基于电子病例建立临床信息系统
边凯

　　 生、老、病、死是人一生中最重要的几件事，而这几件事情又全都离不开一个地方—医院。由此可见，医院在社会生活中承担着举足轻重的地位。因此，医疗行业的信息化相比其它行业而言，更具有重要意义。

　　 目前，我国很多医院的信息化建设工作都在如火如荼地展开，南京军区南京总医院肾脏病研究院也是其中之一，它通过建立完善的电子病历系统，规划了一整套以病人为主线的全病历信息化流程，为其它医院进行信息化建设提供了借鉴。

　　南京军区南京总医院肾脏病研究院（以下简称肾脏病研究院）是全国著名的肾脏病诊断、治疗和研究单位。自2001年3月起，肾脏病研究院就开始了院内的信息化建设工作，在经历了5次系统更新升级之后，研究院的信息化建设已经初具规模，目前在门诊、住院、血透、实验室等多个临床和辅助科室已经实现了信息化作业。

　　在得知肾脏病研究院搭建医疗信息化系统的消息之后，记者采访到一直协助肾脏病研究院进行项目实施、顾问与维护的系统集成商—南京海泰信息技术有限公司技术总监吕亦华先生，他向记者介绍了肾脏病研究院信息化建设4年来的收获。

　　

　　以电子病例系统为基础

　　

　　南京军区总医院肾脏病研究院拥有门诊、住院、血透、实验室等多个临床和辅助科室，研究院的业务涉及医疗、科研、教学三大领域。为了能够满足这三大业务对于信息的共享需求，研究院决定建立以电子病例为主线的医院信息化系统。

　　在2001年，海泰电子病历系统在肾脏病研究院开始进行试点工作，2002年3月投入使用。

　　基于这一统一的医疗信息平台，医生能够快速、完整地了解到病人以往的病例信息，还能够快速调用大量类似病例进行辅助诊断，提高了医疗服务水平，也减少了病人在医院花费的等待时间。

　　数据平台建立之后，研究院花费了大量的时间来完成此前纸质病例的电子化的工作。所涉及的病例一直能够追溯到1981年，据介绍，目前研究院所采用的方式是倒序录入的方式，但由于数据量太大，这一工作的完成还尚需时日。

　　

　　业务需求促成信息化

　　

　　从应用结果来看，肾脏病研究院的信息化取得了不错的成绩，但为什么肾脏病研究院会在2001年就想到要进行医疗信息化改革？他们在4年的建设规划中积累了哪些经验？带着这些问题，记者又联系到了肾脏病研究院信息化建设项目的主要负责人解放军肾脏病研究所主任医师俞雨生。

　　在电话采访之前，记者用GOOGLE搜索俞雨生的名字，原本是希望查找一些俞主任的背景资料和他感兴趣的话题来展开采访。然而搜索的结果出乎记者意料，俞雨生不但是肾脏病研究院的信息化负责人，他还是一名资深的肾脏病专家。

　　记者在后续的电话采访也证实了这一点，连续三天，俞雨生都在门诊值班，直到第四天才抽出时间来接受了记者的采访。

　　据俞雨生介绍，研究院进行信息化建设的动力与决心主要来自于医院现有业务环境院带来的挑战。由于肾脏疾病是一种慢性病，需要对病人的病情进行长期观察，才能够做出更加准确的诊断，因此在肾脏病研究院多年的积累之下，在院内了积累了非常丰富的病历资源。

　　但如此之多的病例资源既是财富、又是包袱。因为在以往的诊断过程中，医生为病人做出的诊断全部采用纸质手写的方式进行纪录，而且病人的X光片、B超等影像资料也都是采用胶片的方式进行存放。这种情况下，医生在接诊病人时会有非常多的资料需要翻阅，而且这些资料并没有统一的书写格式，数据复用难度很大。

　　俞雨生给出了这样一个数字，以前医生在诊断一个病人时，病人可能要携带十几张化验单，而现在只需要点击几下鼠标，所有文字、图像资料立刻就能出现。效率的提高让研究院每年的诊断数量从3、4万提升到12万人次。

　　另外，除了诊断治疗之外，肾脏病研究院还担负着医学研究和人才培养两条重任。在这两项工作中，同样需要借助医院的大量病例数据进行分析，可是传统方式下的纸质、胶片病例在分类、查询、整理、分析等方面均存在很大问题。科研和教学需要一种快速、方便的检索方，以便能都对已有的上万份病历和随访资料进行统计、分析。

　　基于以上这几方面的原因，肾脏研究院信息化建设的最初目标就是建立一套完善的数据库系统，换纸质病例为电子病例，实现对病例和随访资料进行快速分类检索的目的。

　　

　　系统设计“以人为本”


　　解放军肾脏病研究院网络基础架构图　　


　　 　　系统经历了多次升级完善　　


　　　　以病人为主线的全病历架构　　

　　在俞雨生与吕亦华接受记者采访时，两位还谈到了这几年信息化建设中所遇到的一些困难。

　　对于俞雨生来说，医生的培训工作是一项艰巨的任务，据他回忆，有些工作人员连基本的打字操作都不会，使用电脑的难度非常大。为了帮助这部分员工，俞雨生一方面尽可能在软件设计上下功夫，在工作方式和输入方式上尽可能减少医生的文字输入工作量。俞雨生与海泰公司还在院内组织了多次强化培训，帮助院内员工尽快学习系统的使用方法。

　　为了减少医生在工作中的困难，俞雨生在软件流程设计上也花费了很大的心思。研究院的软件设计是从现有工作流程出发，对原有医生治疗和病人就诊的业务流程做到尽可能少地改变，这也降低了用户使用这套系统的门槛。

　　俞雨生认为，对于系统设计而言，以人为本的设计思路能够减少很多不必要的麻烦。用户也能够沿袭以往的工作习惯和工作思路，接受起来也更加容易。

　　

　　多次升级 逐步完善

　　

　　据吕亦华回忆，肾脏病研究院的信息化工作是在2002年上半年投入运行，在实施中医生对整体系统框架比较满意，解决了以前临床数据分散，数据收集不及时，上级医生看病历需要下级医生提前准备的问题。病人家属与主管医生交流病情时无需提前准备，医生通过办公室内的医生工作站即可看到病人的病历资料。

　　在随后的应用中，用户发现有多种检验、检查的数据需医生输入，医生工作量过大，于是在此基础上结合研究所试验室于2002年底开发了实验室报告系统。通过设备接口及手工填写将试验数据发送上网。住院医生可以在第一时间知道病人的试验结果，加快了单据的流转速度，对提高床位周转率起到一定的作用。

　　在2003年初，南京海泰又根据应用情况，进行了一次全面的应用升级，加入了门诊及血透系统。

　　此次升级的主要原因是由于肾脏病患者病程长，随访周期长，在病程的不同阶段需不同的治疗方式。

　　患者发病阶段到门诊及住院通过药物控制病情，在进入病情后期进入门诊及血透治疗。最后通过肾脏移植进行治疗，移植后定期到门诊复查。在整个过程中病人的随访牵涉到每个环节，而门诊又是随访重要的环节。

　　

　　应用效果显著

　　

　　目前肾脏病研究院应用的海泰临床信息系统能够支持医院医护人员的临床活动，收集和处理病人的临床医疗信息，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策等服务，取得了非常好的效果：

　　第一、实现了诊断的无纸化管理。病人在就诊期间，各种检验和病理报告实现了网上发送，部分检验设备实现了数据自动采集（血生化及尿常规）。为各个病区、门诊及血透提供了大量的有效共享数据，减少了重复输入的环节。

　　第二、提工作效率。使用病历模板之后，医生通过鼠标操作就可以完成大部分的病历输入，提高了工作效率，对门诊而言，单位时间能够接诊更多的病人。

　　通过临床系统与药房、收费等系统的连接，使处方和交费过程的效率大大提高。利用平板电脑与PDA设备，系统还为医护人员提供了移动查房和移动护理功能。

　　另外，海泰临床信息系统还与医院的军字系统进行了整合，在肾脏病研究院与南京军区南京总院不同系统之间实现了数据传递和共享。以前需要进行的两次数据记录工作，现在只需一次输入就可以。

　　通过检验检查数据的自动采集和传递，病历资料的鼠标操作输入，提高了医生在诊断过程中的准确率。

　　第三、建立了丰富、完善的医疗文档数据库（住院、门诊、血透）。在病人就诊期间，能够自动记录病人的相关病史、病程、手术记录、护理记录等医疗资料。建立数据库之后，能够将临床资料进行数据结构化处理，方便日后的检索和统计分析。

　　第四、为研究院带来了经济效益。俞雨生告诉记者，医院之间的竞争主要是在于对病人的服务，借助IT系统，肾脏病研究院能够大幅提高医疗服务的水平与速度，目前每天研究院数据库的更新数量已经达到了94万条。

　　据透露，肾脏病研究院在2001年的医疗收入是6000多万，在2004年已经超过了一亿元人民币。

　　用户感言

　　解放军肾脏病研究所主任医师 俞雨生

　　医院设计的需求目标都基本达到，主要应用效果体现在：

　　医院管理方面，将医院原有信息化各个孤立的应用环节有机地联系在一起，使原有孤立数据变为共享数据；通过规范病历书写，使病历信息的更加完整，提高了病历书写的质量。

　　在医疗方面，临床信息系统的应用为医护人员提供了一个医疗信息平台，以患者为主线的病历系统为医护人员提供了大量的患者诊疗信息，可以查看到病人的所有信息，提高了医疗服务水平。

　　在效率和质量方面，医院各个环节的系统依托临床信息系统有机地结合在一起，加快了信息流转的速度，减少了患者在医院无效的等待时间，提高了医院整体的效率及服务质量。

　　厂商感受

　　南京海泰信息技术有限公司技术总监 吕亦华

　　解放军肾脏病研究所是国内顶级的研究机构，这一临床信息系统项目，不管从业务深度，还是数据规模上，都达到了国内顶级水平。

　　虽然有许多工作都是开创性的，在开始之前谁都无法对结果有百分之百的把握。

　　但由于医院方面有俞雨生这样一流的专家主持这项工作，对双方的信心都是极大地提升，事实证明这是医院方面英明的决定。

　　对临床医生对IT系统的接受程度，我们也作了最坏打算。公司派出许多工程师，频繁与医生沟通，消化医生的各种想法，并多次进行系统培训。医院方面也做了大量的工作，通过三次改版努力，终于取得了令人满意的效果。

　　项目已持续进行了三年多，取得了明显成果，但目前还在不断地进行深化工作。

感触颇深^^^^^

期待着实地的考察。

感觉在中国不太现实~~

路还长着呢

我也不认为纸质病历现在能抛弃，在今后相当长的时间里我们都将面对纸质病历和电子病历共存的的情况。研究电子病历我认为一个重要的部分就是电子病历怎样转换成纸质病历？怎样统一管理纸质病历和电子病历？

解放军肾脏病研究所的业务水平值得称赞。
电子病历只能说做了一些努力。
但是，说“让纸病历彻底下岗”，有点绝对了吧。

感觉不错啊，哪位老兄能提供更详细的信息,公司情况，医院情况啊？

有谁知道，他们的医嘱是怎么处理的？我很感兴趣

大家好，我想把电子病历设计到互联网平台进行应用，各位觉得前景如何；/？

没有必要让纸张病历彻底下岗吧。

纸张病历记录不是用别的形式完全可以取代的。只要是患者需要，让他们满意，让医疗更为安全，打印一些东西未尝不可。

有关“三无”：无胶片化、无纸化、无线化，在当前用来宣传还可以，真正实现，有难度，也不必。当作一个目标吧。

怎样防止电子数据被篡改？

长远目标

引用dmfy @ 2006-08-07 10:07)

有谁知道，他们的医嘱是怎么处理的？我很感兴趣

医院的医嘱系统还是军字1号，做了接口读取数据。

现在已经实现了。

引用阿难 @ 2006-08-06 22:18)

大家好，我想把电子病历设计到互联网平台进行应用，各位觉得前景如何；/？