长期以来，中国的医疗保障体制一直以城乡、所有制乃至就业状态为界来设计和组织实施。这种制度建设方式及制度效果在很大程度上已经成为经济社会协调发展的重要障碍。未来的改革中，必须考虑建立一个覆盖全民的、一体化的医疗保障体制。
■医疗卫生体制改革研究报告之七■葛延风 执笔
现实已充分表明，目前的医疗卫生体制存在非常突出的问题，且表现在各个领域。任何单项改革及立足于对现行体制改良的措施都难以获得突破，所以，需要考虑整体改革。
一、应考虑打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗保障体制
长期以来，中国的医疗保障体制一直以城乡、所有制乃至就业状态为界来设计和组织实施。这种制度建设方式及制度效果在很大程度上已经成为经济社会协调发展的重要障碍。未来的改革中，必须考虑建立一个覆盖全民的、一体化的医疗保障体制。首先确保所有公民的基本医疗卫生需求得到制度化保障，在此基础上，尽可能满足更多社会成员的更高医疗卫生需求。这是更好地实现社会公平、维护社会稳定的需要，也是促进经济健康发展的需要。
反对城乡一体化的主要担心是城乡之间差距太大，特别是收入方式、收入水平差距太大，难以统一组织。其背后的一个潜在假定是保障体制只能是个人徼费型的保险体制。事实上，除徼费型的保险体制外，还有通过税收筹资、将医疗卫生服务作为公共品提供的保障方式，并为很多国家所采用。针对特定社会条件实施特定制度选择，问题是可以解决的。换句话说，实施城乡一体化，并不存在制度设计障碍。
还有一点需要强调，一体化不等于制度的单一化和保障结果的均等化。一体化的体制仍可以采取多种政策的组合方式，不同政策追求不同保障目标。重要的是要依据服务的性质而不是依据户籍、身份等进行具体政策设计。
二、划分医疗卫生服务层次，实施国家与个人之间、政府与市场之间的责任分工，建立多层次保障体系
１、政府承担全部公共卫生服务责任。包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，投入和服务责任应全部由政府承担。这是世界各国的普遍做法，也是中国必须坚持的原则。
２、以政府投入为主、个人责任为辅，建立满足全体公民基本健康需要的医疗保障体制。具体保障方式应选择能够确保公众基本健康的条件保障，而非发生费用后的经济补偿。具体方式是：将基本医疗保障定位为公共品，政府确定可以使大部分常见病、多发病能够得到治疗的、以基本诊疗服务和基本药品为内容的服务包，向全体公民提供。相应的筹资方式为税收筹资而非保险型的徼费筹资。有关诊疗、药品等服务费用主要由政府财政投入，为控制浪费并强化筹资能力，患者获得有关服务需承担部分费用。对于经济困难群体，自付部分可进行减免。
３、非基本医疗服务，以个人和家庭责任为主。充分发挥商业保险的作用，推进社会成员互保。根据现实，中国不可能解决所有人的所有医疗需求。因此，对于基本医疗服务包不能满足的服务需求，只能定位为私人消费品，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，应充分发挥市场功能，积极发展商业医疗保险。
三、构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系
１、建立一体化的公立初级卫生服务体系，承担公共卫生和基本医疗服务职能。提供公共卫生服务政府的基本职能，且有关事业需要统一组织与协调，有关服务体系需要政府直接组织。在基本医疗服务方面，考虑到公益目标及服务可及性的要求，通过政府直接组织公立机构提供服务是更加现实与合理的选择。鉴于公共卫生和基本医疗服务之间关系密切，可以采取合一的体制。一方面，可以更有效地突出预防为主的原则，实现防治结合，同时，也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。这一体系可通过对现有各级、各类公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、农村乡镇卫生院、城市社区医院等整合形成，并同步改革、完善筹资与管理体制。
２、非基本医疗服务主要通过市场化方式提供，政府发挥多方面的干预作用。建立公立医疗服务机构、私立营利性机构以及非营利机构并存的多元化服务体系，以竞争为基础、以需求为导向提供非基本医疗服务。鉴于医疗服务的特殊性，完全依靠市场配置资源也是不可行的，政府必须对体系布局、服务重点和技术路线选择、服务质量及价格等进行全面干预。在干预手段方面，一是要发挥公立体系的引导作用，二是要建立多元化的、包括法律法规以及经济手段在内的支持和约束机制。
四、建立合理的筹资与管理体制
公共卫生和基本医疗服务投入需主要依靠各级财政。鉴于地区之间经济发展的不平衡以及医疗事业需要均衡发展的要求，应建立不同层级政府间合理的投入责任分担机制。可以考虑由中央及省级政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，基本建设投入主要靠县级政府承担。在管理方面，基本政策框架、服务内容和标准由中央政府确定，以县级政府作为组织实施的责任主体。
五、妥善处理新旧保障体制的衔接
核心是保证目前享有较高保障水平的有关人员实际待遇水平不发生明显降低。出路是提供补充保障。例如，对有关人员采取由政府支付附加商业医疗保险费用的方式予以解决。对企业职工，可以通过税收等优惠政策，鼓励参加商业性大病医疗保险。
六、基本不存在经济能力约束问题
对于这样一个“全覆盖”的制度设计，可能的担心来自筹资能力问题。我们认为在这方面基本没有问题。
一个最简单的证明是，计划经济时期，尽管经济发展水平很低，医疗卫生总投入占ＧＤＰ的比重也只有３％左右，但通过有关制度建设，就已经基本上解决了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题。改革以来，中国的经济实力已经增长了１０倍以上，医疗卫生总投入占ＧＤＰ的比重已经超过５％，在发展中国家位居前列，解决所有居民的基本健康保障是没有问题的。改革的实质是要进行筹资方式、分配方式和资源运用方式的调整。在现实中，不仅存在医疗资源分配不公问题，也同时存在大量的浪费、流失及投入效率低下问题。如果这些问题能逐步解决，通过更低的投入解决公众的基本健康保障都没有问题。
实施上述体制，相关财政支出会有明显增长。对此要正确理解：第一，这是政府职能，也是财政的基本职能。第二，财政支出虽会增长，但能够带来巨大的经济与社会效益。另外，基本服务的内容是可控的，先期保障的内容可小一点，比如先解决公共卫生服务和最最基本的常见病与多发病诊疗，以后随经济和财政能力的逐步提高再逐步扩大保障内容。
（丁宁宁、贡森、王列军、魏际刚等参加讨论和修改。）
