国务院医改发展报告：“中国医改不成功”




　　本报北京7月28日电（记者王俊秀）“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”今天，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受本报记者独家专访时说。由他担任课题组负责人的最新医改研究报告于近日发布，报告对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思，并提出了医疗改革的新框架。

　　2003年年初，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作，确定了“中国医疗卫生体制改革”的课题研究。课题组由国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所、北京市疾病控制中心、北京大学公共卫生学院以及劳动和社会保障部等单位的专家学者组成。

　　报告指出，当前的一些改革思路和做法，都存在很大问题，其消极后果主要表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。报告还说，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。此外，城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。中国医疗卫生体制期待变革。
记者（以下简称“记”）：有人说中国医改走入死胡同。您如何看？

　　葛延风（国务院发展研究中心社会发展研究部副部长，以上研究报告主笔人。以下简称“葛”）：现在的医疗卫生改革走入困局，根源在于它的基本方向有问题，不能走市场化的道路。
基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，必须强化政府职能。政府的责任应主要体现在两个方面：一是强化政府的筹资和分配功能；二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。

　　记：为什么中国医疗卫生体制改革不能走市场化道路？

　　葛：如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。因为只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所证明。在此前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担。

　　另外，市场化违背了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。

　　记：报告提出的新制度设计，能对中国医改是对症下药吗？

　　葛：对此我们很有信心。作一个简单的逻辑推理：在计划经济时期，尽管当时的经济发展水平很低，但通过合理的制度建设，就已经基本上解决了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题。改革开放以来，中国的经济实力已经增长了10倍以上，承担全体公民的基本医疗保障，在筹资能力上不应当有问题。

　　从宏观数据来看，目前中国卫生费用总支出占国内生产总值的比重已经超过5％，这种投入水平在发展中国家位居前列。按照这种投入水平，解决所有居民的基本健康保障是没有任何问题的。改革的实质是要进行筹资方式、分配方式和资源运用方式上的调整。说到底，这只是一个政治决策和制度设计问题。

医生收取医药回扣有时是迫于现实生活压力。待遇不高，很无奈，医生也是常人，也要生活。”7月28日，北京东直门医院皮肤科田野医生对记者说。

　　田野2003年毕业于北京中医药大学临床医学专业，在东直门医院工作不到两年。
在他看来，医生收回扣是一个无奈的选择。“光靠死工资哪能活啊，刚工作时所有收入加在一起也就1000多元。医院开电梯的比我们还拿得多呢。”

　　田野告诉记者，他还要挣钱买房子、结婚，这都是很现实的问题。现在他一年的工资只有两万多元，与以前的同学相比差好多。“本来都是很优秀的，为什么现在收入这么低，一比起来，心里总是有点不平衡。”

　　他介绍说，病人看病是诊断费5元，但主治医生只拿六七毛钱。前段时间有个外国人，带小孩来看病交了9元钱的门诊费，看过病之后，问还要不要再给医生钱，因为在这位外国人看来这9元钱根本不够医生的诊断费。

　　针对老百姓普遍反映的看病贵的问题，医生的说法也很无奈。“我们也没办法，现在法律规定，一旦出了事，要求举证责任倒置，医生不得不保护自己，推托责任。医院的体制的确是开的检查单越多，提成越多。”北京北大医院的赵医生说。她的说法和田野的一致：“在医院，临床医生基本工资只有1000多元，每个月下来加上奖金也就3000多元，完不成任务就没有奖金。所以有的医生会和医药代表有联系，医院有时候也睁一只眼、闭一只眼。”

国务院报告称我国医改不成功 医保成富人俱乐部
http://news.163.com
http://news.163.com/05/0729/06/1PQDFA0V0001124T.html
2005-07-29 06:30:32　来源: 中国青年报　　　网友评论 1554 条
“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。”国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，在对中国医疗卫生体制改革全面反思的基础上，对今后的改革提出了一个新设想。

看到这些消息是不是大家都感到某种欣慰呢？
努力吧，明天会更好！

希望卫生信息化和信息标准化工作也因此得到更多的关注！
希望也因此加速我国医学信息学领域的繁荣！

我还是有许多东西看不懂，没办法，我笨啊！

从现在看到的材料，没有看到一个完整的方案，最多只是指出现在存在的问题，但解决问题的方法，大家看到了吗？

至少明确了一些问题

“基本上不成功”，说白了就是“失败”。

其实许多人早就有这个结论了。

承认了，总比醉死不认酒钱强。例如前几年的医院评审。

往后怎样，还需要拭目以待。

虽然课题组有卫生部的下属部门，还是关心卫生部的态度。

直接责任者，可以没有态度吗？

今天查健康报网络版，还没有看到相关消息。

那里可以看到完整的《中国医疗卫生体制改革》

没有找到报告原文，这是比较早的消息，大约早一个多月。

反思中国医疗卫生体制改革 2005年06月06日 09:56

——访国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风     中国的医疗卫生问题近年来一直是一个社会热点，“非典”（ＳＡＲＳ）的爆发进一步加剧了社会各界对这一问题的关注，有关研究工作也正在加速开展。早在２００３年初，国务院发展研究中心社会发展部就与世界卫生组织北京代表处达成“中国医疗卫生体制改革”合作课题的研究意向。经过一年半左右的努力，研究成果告一段落。     课题组的研究重点是，对新中国成立以来医疗卫生体制在建立、发展、改革等各方面所取得的成绩及存在的问题进行一次总体性的评价和反思。在此基础上，也对今后的中国医疗卫生体制改革，提出了框架性设想。为了更深入地了解这项研究的具体内容，中国经济时报记者专访了该研究项目的负责人、国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风。          计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就，有很多值得总结的经验     中国经济时报：从时间序列上看，在以建立社会主义市场经济为标志的改革开放前后，我国医疗卫生事业处于两个明显的不同发展阶段，改革前和改革后的医疗卫生制度形成了非常大的差异。您怎样评价计划经济时期我国的医疗卫生制度？     葛延风：计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占 ＧＤＰ３％左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。     中国经济时报：这一时期，有哪些值得总结的经验？     葛延风：大致有三个方面的经验：一是医疗卫生服务体系的布局与服务目标比较合理。中华人民共和国成立以后的２０多年里，通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防，保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的城乡医疗卫生服务体系。其中，农村集预防、保健和治疗于一体的三级医疗服务网的建立尤其值得称道。体系的逐步发展和健全，确保了服务的可及性，基本全面解决了城乡特别是农村的缺医少药问题。同时，计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即全面追求公益目标，全心全意提高公众健康水平，不以营利为目的。基于这种目标定位，加上政府对医疗服务体系的直接和间接投入，所提供的服务价格非常低廉，使广大人民群众有了病不仅能够获得治疗，也治疗的起。     二是医疗卫生工作的干预重点选择合理。第一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。在整个医疗卫生投入中，对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。第二，在一般性疾病治疗方面，干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上，技术路线选择上也注重适宜技术，强调中西医结合。另外，政府对医疗服务的标准、规范等也有比较严格的控制，医疗服务机构行为比较规范，医患双方保持了较好的互动关系。     三是形成了广覆盖的医疗费用保障机制。一方面是医疗保障体制获得了长足的发展。在城镇地区公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了９０％左右的农村人口。另一方面，公益性的医疗卫生服务体系本身，也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。由于各种医疗服务机构的人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体，药品价格也受到政府的严格控制，因此，医疗服务体系在提供基本医疗卫生服务的同时，也具有转移支付和医疗费用保障的功能。     中国经济时报：在您看来计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素是什么？     葛延风：是政府发挥了主导作用。计划经济时期，医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最基本的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得，说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本要求和规律。     改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的     中国经济时报：改革开放以来，中国医疗卫生体制，包括医疗服务的供给方式和医疗保障方式等，都发生了很大变化，怎样看待和总结这些变革？     葛延风：改革开放以来，我国的医疗卫生体制的确发生了非常巨大的改变。变革的基本走向用一句话概况就是逐步商业化、市场化。在供给层面，各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。归纳起来，就是整个医疗卫生服务逐步走向商业化、市场化的服务方式。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障保险制度所覆盖的人群大约有１亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数：在农村地区，则只有全部人口的１０％左右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。     商业化、市场化走向的体制变革的成效主要在于：在供给方面，医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。部分社会成员特别是富裕群体的医疗服务需求也得到了更大程度的满足。     但体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。在２０００年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列１８８位，在１９１个成员国中倒数第４。     在卫生投入的宏观绩效方面，全社会的卫生投入水平大幅度提高，２００２年，卫生总费用占ＧＤＰ的比重已经增至５．２４％，２００３年超过５．４％。但尽管如此，居民综合健康指标却没有明显的改善，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织２０００年对１９１个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列１４４位，结果令人深思。     公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题：多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。     中国经济时报：是不是商业化、市场化的改革方向错了？为什么会出现这一问题？     葛延风：它违背了医疗卫生事业发展的基本规律。     与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。更具体地说，在服务供给层面，过度走向商业化、市场化，必然导致布局不合理，降低服务可及性、干预重点和技术路线选择走向高段，降低卫生投入绩效以及服务价格攀升等一系列问题；在需求层面，服务需求逐步演变为私人消费品，则必然带来部分社会成员无力求医的问题，并会带来诸多社会矛盾，全社会的健康风险也会进一步加大。这可以说是早就被国际上的理论和实践证明了的。     我认为，导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因包括：     一是在于改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。经济体制改革开始以后，由于体制基础的变动，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降。面对这种现实，在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。     二是对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。相当多医疗卫生服务具有公共品性质，是市场化所解决不了的。此外，医疗卫生事业发展还要强调服务可及性，要强调投入所获得的健康绩效，因个人经济能力和疾病风险之间的矛盾，还要强调互济。所有这些都是商业化、市场化的体制无法实现的。遗憾的是，很多基本问题在这些年并未得到重视，一些人对改革结果评判的标准也错误地定位于看医疗服务机构是否盈利、政府财政负担是否降低等等，而没有认真考虑医疗卫生事业发展所真正要达到的促进公平、促进健康和提高卫生投入获得的健康结果问题。     三是其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。１９８０年代实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫生事业发展的责任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力，以至不得不采取一些错误的改革和发展方式。     四是既得利益群体的影响。医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时，自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中，既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、谈判能力的差别，以及其他体制缺陷因素的存在，既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。     未来中国医疗卫生体制改革的原则和方向     中国经济时报：未来中国医疗卫生体制的改革应当坚持什么原则？     葛延风：两条原则必须坚持。一是要追求公平，要确保所有社会成员都能够得到基本的医疗卫生服务。这是促进社会稳定和发展的需要，是建设和谐社会的需要。同时，实现医疗卫生事业的公平，确保所有社会成员的基本健康，对于降低全社会的疾病负担，对于稳定城乡居民生活预期，进而拉动消费，促进宏观经济增长意义也都是非常重大的。二是要强调卫生投入的绩效。现在很多人关注比如医疗服务机构能否盈利等所谓的“效率”是不对的，真正要关注的应该是医疗卫生投入的健康绩效、健康结果。也就是，在有限的全社会卫生投入水平下，如何能够使全民族的健康水平获得最大限度的提高。评价医疗卫生体制及有关改革是否成功的标准也只能是这两个方面。     中国经济时报：如何组织才能更好地实现公平及卫生投入的健康绩效？     葛延风：具体组织方式的选择及改革涉及很多内容，非常复杂。从国际经验看，各个国家的体制也有很大不同。但一个最核心的问题是要强化政府责任。一是要确保对公共卫生事业的投入，这是公共品，是市场及企业无法自发提供的，且对健康和社会稳定影响突出，必须确保。二是在一般医疗领域，要强化政府在筹资和分配方面的功能，不能把疾病治疗的经济风险过分由个人和家庭承担；三是要全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展，要形成合理的、确保可及性的布局，医疗服务机构的服务目标也必须突出公益性。     中国经济时报：你们的这项研究提出了一个框架性的改革建议，建议解决的关键问题主要有什么？     葛延风：我们建议的关键点主要包括以下几个方面：     一是打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。建国以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成分共同发展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。     二是要划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障和组织方式，突出重点，合理利用医疗资源，合理实施政府与市场、政府与个人之间的责任分工。虽然中国自改革开放以来经济增长很快，医疗卫生支出占ＧＤＰ的比重也在不断增加，但必须认识到，我们目前所能够投入到医疗卫生领域的资源还是极为有限的。前面谈到，很多发达国家人均卫生支出都在２０００－３０００美元甚至更高，而中国目前的人均ＧＤＰ才刚刚超过１０００美元，换句话说，即使我们把全部财富都投入到医疗卫生领域，都无法达到发达国家的水平。在这种情况下，就必须考虑将医疗卫生服务分层，突出对基本需求的服务，突出成本低、健康效益好的服务。另一方面，虽然要充分强调政府责任，但很显然，所有医疗卫生服务及筹资责任全部由政府承担也是不现实的。虽然不能将医疗卫生事业全面市场化，但在实践证明可行的领域也是可以引入市场和竞争机制的。所以，要合理实现政府、市场之间以及政府和个人以及社会组织之间合理的分工。而要实现合理分工，基础也是要合理划分医疗卫生服务的层次、范围。     三是要注重医疗卫生服务机构的改革。在医疗卫生问题上，医疗服务的提供者居于非常特殊的位置。无论是防病还是治病，无论是检查还是用药等等都是主要靠医疗卫生服务机构以及医务人员来完成的。因此，医疗服务机构和服务工作者的行为对于医疗卫生事业的绩效有着决定性作用。这些年来，中国医疗卫生领域之所以出现越来越多的问题，百姓的不满越来越多，与医疗服务机构行为严重偏离公益目标密不可分。而之所以出现这些问题，关键在于组织和管理方式选择出现偏差。所以，必须对医疗服务机构的组织运行方式进行全面改革。     医疗卫生事业是非常复杂的，不仅涉及的利益主体多，与财政体制、行政管理体制以及经济和社会组织方式等其他体制的关系也非常密切，且在筹资、费用给付等等很多方面还有非常多的技术性问题。这些在未来改革中都需要给予充分关注。     我们的建议只是一个思路性的建议，还有很多问题需要进一步讨论、探索。（中国经济时报　柏晶伟）

医疗卫生体制建设需首先明确目标定位

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■医疗卫生体制改革研究报告之一■葛延风 执笔     一、医疗卫生体制建设的核心问题是资源分配问题     在医疗卫生领域，一个无法回避的基本矛盾是：社会成员的医疗卫生需求几乎是无限的，而社会所能够投入的医疗卫生资源则是有限的。从主要发达国家的情况看，目前人均年卫生支出都在１０００美元以上，大部分在２０００美元以上。即使如此高的投入，仍然无法解决投入与需求之间的矛盾，难以充分满足所有社会成员的所有医疗卫生需求。相比之下，中国的矛盾更为突出。改革开放以来，中国经济大幅度增长，全社会卫生总投入占ＧＤＰ的比重也大幅度提高，但至２００２年，人均卫生总费用也仅为４４２．５５元人民币，折合５３．４７美元。很显然，指望这种投入水平解决所有社会成员的所有医疗卫生需求是不可能的。有关矛盾在未来相当长时期内也无法改变。     面对这一基本矛盾，一个必须考虑的问题是：有限的医疗卫生资源如何在不同社会成员及其不同需求之间进行分配？这可以说是医疗卫生体制建设的核心问题，不同选择直接决定具体的体制设计，并会带来截然不同的结果。     二、优先满足部分社会成员医疗卫生需求的选择完全不可取     在医疗卫生资源有限的情况下，理论上可选择的分配方式之一是优先满足部分社会成员的所有或大部分医疗卫生需求。实施这种选择在操作上可以非常简单，只要将医疗卫生需求作为私人消费品，服务提供采取商业化、市场化方式即可。个人财富和对医疗服务购买能力的差异必然形成需求满足程度的差异，高收入群体的医疗需求可以优先得到满足。另外，通过政府筹资后实施不均等的资源分配政策也能够达成这种结果。     很显然，虽然这种选择便于操作，尤其是通过彻底的市场化方式，但最大问题是其必然产生严重的经济和社会后果。第一，追求健康并能够得到基本保障是所有公民的基本社会权利。优先满足部分社会成员的医疗需求必然意味着另一部分社会成员的健康权无法得到保障，有悖社会发展的基本要求。同时，也不可避免导致贫困、阶层矛盾等社会问题。第二，基于疾病本身的特殊性，如果一个社会中有相当一部分社会成员的基本医疗需求无法被满足，不仅会对患者及其家庭构成威胁，也会带来诸如传染病蔓延、全社会疾病负担加重以及人力资源损失等一系列问题，是非常不经济的。另外，这种选择对居民消费预期以及宏观经济的制约也非常突出。第三，只是满足部分社会成员需求的医疗卫生服务，服务体系必然畸形发展，并会对一个国家经济和社会组织体系的健康发展产生非常不良的影响。简而言之，基于医疗卫生事业的特殊性和社会发展要求，优先满足部分社会成员医疗卫生需求的选择是不可取的。从国际经验看，所有发达国家和大部分发展中国家都从根本上不接受这种选择。     三、完全均等化的、有限水平的资源分配方式也不可取     理论上可选择的另一分配方式是对所有社会成员实施均等化的、有限水平的资源保障。基本组织方式是将医疗卫生服务定位为公共品，由政府筹资，任何社会成员发生医疗需求，均给予相同标准且有限水平的医疗服务。     这种选择的最大优点是其可以确保医疗卫生事业的公平性，有利于社会稳定。但也存在一些难以克服的问题。第一，这种选择对政府筹资与分配能力、组织管理能力的要求非常高，如行为能力不足，则基本无法操作。第二，有限水平的尺度很难掌握。如果标准太高，政府所面临的筹资压力将会非常突出。如标准太低或过于严格，很多个人的合理需求往往会受到损害，进而带来其他一些社会矛盾。对低收入国家来说，这一制约尤为突出。第三，过分均等化的制度体系，缺乏对个人的激励机制。第四，这种选择需要政府对服务供给能力和方式实施严格控制，也必然会带来服务体系运行效率低下、技术进步缓慢等问题。从国际经验看，主要是少数经济发展水平很高，能够提供高标准保障的福利国家实施了这种选择。从有关国家的情况看，上述问题也大都或多或少存在。根据中国现实，目前无论在任何方面都不具备实施这种选择的能力和条件，这种选择也是不可取的。     四、合理的选择：优先满足所有人的基本医疗卫生需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员的更多医疗需求     第一，在资源有限的情况下，只有优先满足所有人的基本医疗卫生需求，才能充分避免医疗卫生资源分配的不公，且只要做到这一点，就能够大致确保医疗卫生事业的公平性，有利于社会稳定。第二，优先满足所有人最基本医疗卫生需求也是促进经济健康发展的需要。所有老百姓的基本健康得到保障是社会环境改善的条件之一，社会环境的改善必然有利于经济增长；从卫生投入的宏观经济绩效看，这也有利于降低全社会的疾病负担，减少疾病带来的经济损失，有利于提高人口素质，强化国家竞争力。此外，在所有人基本医疗卫生需求得以满足的情况下，可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费增长并带动宏观经济的增长。第三，从中国目前的经济能力看，虽然无法满足所有人的所有医疗卫生需求，但确保人人享有最基本医疗卫生服务是可以做到的。第四，较之于实施有限水平的均等化资源分配方式，优先满足所有人的基本医疗卫生需求、在此基础上再尽可能满足更多社会成员更多医疗需求的选择也便于操作。基本组织方式就是划分医疗卫生需求和服务层次，对不同层次需求和服务，在卫生资源的筹集和分配以及服务提供方面实施政府与市场之间、政府与个人及家庭之间的不同责任分工。同时，这种选择也具有激励机制。从国际经验看，这种选择属于主导模式。对中国来讲，舍此选择，别无它路。     优先满足所有人的基本医疗卫生需求、在此基础上尽可能满足更多社会成员的更多医疗需求是一个必须坚持的原则。党中央、国务院所颁发的有关医疗卫生事业发展的一系列重要文件也一直强调要使人人享有初级卫生保健，在此基础上，建立多层次的医疗保障体制，满足不同层次需要，目标和方向都是非常正确的。但遗憾的是，在近些年来的实际操作中，这一原则并没有得到真正落实，医疗卫生体制事实上走向了优先满足部分社会成员需求的道路，带来的后果也是非常严重的。有关经验、教训应充分总结，未来的改革及具体制度设计也必须充分遵循上述原则，实现医疗卫生事业的健康发展。          （丁宁宁、贡森、王列军等参加讨论和修改。）

合理选择医疗卫生干预重点全面提高卫生投入绩效

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■医疗卫生体制改革研究报告之二■葛延风 孙昕 执笔     一、面对投入与需求之间的矛盾，必须选择医疗卫生干预重点     医疗卫生投入有限性与公众医疗卫生需求无限性之间的矛盾是中国无法回避且必须长期面对的基本矛盾。换句话说，在现有医疗技术和手段可解决的范围内，中国不具备对所有社会成员的各种医疗卫生需求提供全面服务的基本经济能力。从主要发达国家的情况看，目前人均年卫生支出都在１０００美元以上，大部分在２０００美元以上，不少高达３０００美元以上。中国目前人均ＧＤＰ也只是刚刚超过１０００美元。基于这样一个现实，一定要合理选择疾病控制和卫生干预重点，使有限的医疗卫生资源投入能够获得尽可能大国民健康结果。这一问题不仅关系到医疗卫生投入的总体绩效，也直接关系到医疗卫生投入在不同社会成员之间分配的公平性。     从技术角度讲，以提高医疗卫生投入所产生的健康绩效为目标进行干预重点选择并不复杂。医疗卫生实践和统计规律早已证明，在疾病发生、发展的不同环节进行干预，成本和效益明显不同；对不同类型的疾病，干预和治疗的成本与效益明显不同；对同一种类型的疾病，不同干预与治疗方式的成本与效益明显不同；同一种类型的疾病以及相同的治疗方式，对不同人的干预和治疗收益也明显不同。只要进行成本和效益比较，就可以进行选择。从中国目前的情况看，更关键的问题是选择什么以及如何确保重点选择的实施。     二、根据中国国情，医疗卫生干预重点必须立足于公共卫生服务和成本效益好的常见病、多发病治疗     一方面，要突出公共卫生服务。在所有医疗卫生干预手段中，以疾病预防为核心的公共卫生服务是成本效益最好的，必须优先选择。在公共卫生事业发展问题上，要全面树立大卫生观念，除强化计划免疫、加强传染病、地方病控制外，饮食和营养教育、计划生育指导和妇幼保健、良好生活行为引导以及居民生活、工作条件和环境改善等都需要全面加强。另一方面，在疾病治疗领域，要以成本低、效益好的常见病、多发病治疗为重点。诸如孕妇围产和分娩服务、部分婴幼儿多发疾病的治疗、结核病治疗、常见创伤治疗以及糖尿病、高血压、心脑血管疾病的初级治疗和防范等，不仅涉及人群广泛，按现有医疗技术，通过较少的投入就可以获得非常好的治疗效果，应当是医疗资源投入和医疗干预的重点领域。此外，无论在预防还是治疗方面，还都必须注重选择更加适宜的技术路线。     目前，很多人主张关注大病治疗问题。这种思路可以理解，但却不符合中国国情。按照中国目前医疗卫生的总投入水平，在普遍意义上只能满足公众的基本需求，如果将干预重点放在需要高投入的大病治疗方面，从经济上根本不可行，最终结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求为代价来满足部分社会成员的大病治疗需求。另外，很多疾病特别是部分大病是无法抗拒的自然规律，治疗成本普遍很高而效益却很低，将干预重点定位为大病也不符合效益原则。简而言之，以大病为干预重点的思路必须放弃，尤其对那些成本效益极差的疾病治疗。对于部分按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高的医疗服务，也不宜提倡。需要强调的是，对治疗效益低下的大病，不给予治疗和关注是不人道的。合理的选择是实施低成本的保护性治疗方式，尽可能减少患者痛苦，强调关爱。     三、医疗卫生干预重点的合理选择需要以制度建设为基础     选择医疗卫生干预重点意义重大，但靠公众和医疗服务提供者自主选择，无法自发达到合理结果。从公众角度看，在疾病预防方面始终处于被动地位，同时，由于对生命的无止境追求加上医疗卫生知识的不足，一旦发生疾病，通常会利用一切资源及手段进行治疗。如果有第三方付费，则更是如此。在服务提供者方面，出于职业追求，医生通常会更多考虑个体治疗结果而很难从全社会角度考虑卫生资源的投入和使用效率。更重要的是，如果医生自身的经济利益与服务直接相联系，其必然进行逆向选择。因为投入低而健康结果好的公共卫生服务以及价格低廉、技术成熟的治疗服务很难获得丰厚回报，相反，对各种疑难杂症使用高端技术治疗则大都可以获得很高利润。因此，要想实现合理干预目标及既定投入下全社会健康结果最大化，必须通过制度建设引导、约束患者和服务提供者行为。     对于公众，除了要向其提供难以自主选择的疾病预防服务外，在医疗领域，重点是要建立经济引导和约束机制。对于成本效益好医疗干预措施，通过公共筹资给予支持甚至提供全面保障，对成本效益差的则不予支持。虽然这不能彻底改变其选择方式，但会在很大程度上影响其行为。对于服务提供者，一方面应以多种方式强化成本与健康效益意识，更重要的是必须严格控制医生基于牟利动机实施不合理的干预重点和手段选择，核心是要从医疗服务体系的组织方式设计上避免利益目标的冲突。中国这些年来在这一问题上的教训是很多的，需认真总结。     除体制建设外，进行全社会范围内的理性思维普及非常重要。不少疾病的发生、演化属于自然规律，是人类无法抗拒的，即使不存在资源约束，以高投入方式对抗自然规律也缺乏理性。另外，对某些疾病放弃一些成本非常高但效益不大的治疗，看似不人道，但如果将有关资源用于其他成本效益好的服务，可以使更多的人获得健康，是更人道的选择。     四、通过合理的干预重点选择，以较低的投入照样可以获得良好的全民健康结果     最需要总结的经验是中国计划经济时期在医疗卫生方面所取得的巨大成就。当时，中国的经济发展水平很低，整个医疗卫生投入占ＧＤＰ的比重也只有３％左右，但中国居民的整体健康水平却远远走在发展中国家前列，甚至接近中高收入国家的平均水平，被一些国际机构誉为发展中国家解决公民健康问题的典范。其中最重要的经验之一就是卫生干预重点选择合理，利用适宜的卫生人力和技术，致力于初级卫生保健。从国际经验看也是如此。很多国家卫生投入水平并不高，但却有很好的国民健康结果。主要经验之一也是医疗卫生干预重点选择合理，注重公共卫生和基本医疗服务。     虽然中国目前卫生投入与需求之间的矛盾很突出，但与计划经济时期相比，整个国家的经济能力以及卫生投入能力均有大幅度增长。如果能够很好地选择卫生干预重点，充分发挥卫生投入的效用，获得良好的全民健康结果，至少是比计划经济时期有更大幅度改善的健康结果是没有问题的。     （丁宁宁、贡森、张拓红等参加讨论和修改。）

清醒认识城镇医疗保障制度建设中的问题

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■医疗卫生体制改革研究报告之三■贡森 葛延风 执笔     从上世纪８０年代起，中国对城镇医疗保障制度进行了一系列改革探索，并最终确定了“统帐结合”的医疗保障体制。总体上看，改革有成效，但问题及消极后果也相当突出。根源在于制度设计。     一、改革的宏观目标选择存在明显偏差     主要问题之一是保障对象选择偏离了广覆盖原则。新制度所确定的目标人群只是就业人员及符合条件的退休人员，并且没有其它配套制度，以至于绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员无法进入保障体系。这一点明显违背医疗保障制度设计需要突出的、世界各国在实践中也普遍遵循的广覆盖原则。与计划经济时期劳保医疗、公费医疗制度设计中均考虑对职工家属实施部分保障的做法相比，也是明显倒退。以少数人为保障对象的做法非常不可取：一是相当一部分人的医疗需求难以得到保障，个人及家庭风险难以化解，必然带来多种经济和社会后果。二是在医疗保障只覆盖部分人的情况下，必然会出现体制外人员对体制内资源的侵蚀问题，制度本身难以顺利运行。     主要问题之二追求高保障标准。虽然强调保基本医疗，但制度设计的目标还是要解决所有疾病的费用保障问题：通过费用统筹解决大病负担，通过个人帐户及其它方式的个人筹资解决小病问题。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。如果这种思路可行，事实上也就意味着中国通过公共筹资和个人筹资可以解决所有医疗服务需求，这显然违背中国的基本国情，不可能全面普及。从操作结果看，过高的保障标准必须以高费率支撑，医疗保障本身也需维持收支平衡，即使在目标人群范围内，也只有有能力徼费的单位和个人才能参保，否则就要被拒之门外。医疗保障最终变成 “富人俱乐部”，其社会保障属性也在某种程度上发生了变质。     二、制度设计本身也存在明显缺陷     主要问题之一是被动默认其它体制缺陷，最终选择了以限制消费者权益为代价维持体制运转的道路。控制医疗资源浪费和滥用，保证医疗保障制度财务上的可持续无疑是制度设计的关键问题之一。但这需要合理的服务体制以及医药体制的共同支撑。虽然近年来的改革中一直强调要实施医疗保障体制、医疗服务体制及药品流通体制改革并举，但事实上后两项改革基本流于形式，各种混乱问题甚至愈演愈烈。同时，体制外人员对体制内资源的侵蚀也难以得到有效控制。在这种情况下，医疗保障制度设计最终选择了以限制消费者权益为代价维持体制运转的道路，主要做法是通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费等方式加大个人负担水平，但服务质量并没有得到有效改进，以至于能够进入该体系的参保者也普遍不满意。     主要问题之二是在医疗保障制度中引入了个人帐户。几乎从任何角度看，引入个人账户都不符合医疗保险制度设计的基本原则。一方面，医疗保障最需要突出是互济，设立个人账户明显降低了保障的互济功能；另一方面，医疗卫生服务需求是随时都有可能发生的，不可能先积累后消费，引入积累制也违背医疗需求的规律。从国际经验看，只有新加坡在医疗保险（保障）制度中引入个人账户，而且，新加坡的个人账户功能与中国制度设计中的功能也相差甚远。其个人账户所积累资金主要用于住院治疗中的个人自付部分，但在中国的制度设计中，却要求门诊费用由个人账户支付，这与搞积累、防范未来风险的初衷相矛盾。引入个人帐户的另一目的是约束患者的消费行为，但从实践结果看，由于个人帐户资金基本不具有任何增值能力，且对个人帐户资金的使用方式也缺乏有效控制，致使提前支取和尽快消费个人帐户成为普遍现象。     另外，现行医疗保险的统筹层次设定非常低，无法实现更大范围内的风险共担；在参加医疗保险的不同类型人群中，不合理的责任划分及不平等的待遇水平区别进一步影响了制度的公平性；过于繁杂的制度设计也使管理成本非常高昂，管理效果非常低下。     三、所带来的后果非常突出，进一步推进改革势在必行     一方面，现行城镇医疗保障制度的公平性非常低下。虽多方努力，目前城镇医疗保障制度的覆盖人群也只有１亿２０００万左右，不足城镇人口的三分之一；即使针对城镇就业人员，覆盖面也不足一半。在绝对数量上，甚至低于改革开放初期的水平。且收入水平越低，越难以获得保障。２００３年进行的全国第三次卫生服务调查显示，在地级及以上城市城镇户籍人口中，最低收入组的城市居民仅有１２．２％享有社会医疗保险，而最高收入组中有７０．３％享有社会医疗保险。如考虑到流动就业人员及其家属，问题更突出。     另一方面，卫生投入的绩效也非常低。目前，强制性的医疗保险制度的全国平均总费率在１０％以上，高于国家制度规定的平均水平的１／４左右。同时，因从参保人身上获利的难度加大，医疗服务机构普遍将获利目标转向非参保人群。越来越多的居民在失去社会医疗保障权利的同时，公平购买医疗服务的权益又遭到了进一步侵害。更严重的问题是，医疗费用的快速增长并没有带来服务和健康结果的改善。大量的投入被用于不必要的甚至是有负面效果的服务。     上述问题对经济和社会发展的影响非常突出。很多居民特别是困难群体无力求医、因病致贫等问题在城市已相当普遍，直接影响社会稳定；普遍缺乏制度化保障严重影响着居民生活预期并制约经济增长；不同部门和领域间制度安排的差异也严重制约着劳动力流动以及各项改革的推进。因此，进一步改革城镇医疗保障制度势在必行。     如何改革城镇医疗保障制度是一个需要认真研究的问题。但几个基本原则思路必须明确：第一，必须考虑全面扩大覆盖范围。合理的选择是以全部人口（从更大视野看应统筹城乡）而非就业人口为保障对象。这是实现公平的需要，也是防范侵蚀的需要。第二，政府组织的社会医疗保障要立足国情，突出最基本健康服务。只有这样才能实现广覆盖，且突出最基本健康服务是提高卫生投入绩效的最佳手段。第三，基本医疗保障通过税收筹资还是保险筹资需要研究。我们认为，因中国目前稳定工薪劳动者比例仍很低，保险筹资不是好方式。第四，     必须同步推进医疗服务体制及医药体制改革。核心是要突出医疗服务的公益目标，纠正各种不良行为。这是医疗保障制度健康发展的先决条件之一。     （丁宁宁等参加讨论和修改。）

农村医疗保障制度建设需全面调整思路

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■医疗卫生体制改革研究报告之四■王列军 葛延风 执笔     近来，广大农民的医疗保障问题得到了各级政府的重视，最主要举措是开始全面推进新型农村合作医疗制度。关注农村医疗问题令人欣慰和鼓舞，但如何设计合理、有效的制度则需要研究。     一、新型农村合作医疗制度设计存在明显缺陷     问题之一是，自愿参加的保险方式必然排斥贫困群体。在基本体制选择上，新型农村合作医疗制度与一般商业保险的做法有很大相似之处：农民自愿参加，并需要按规定缴纳费用。其实质还是把医疗保障问题定位为私人消费品。不可避免的结果是，最贫困的农村居民，事实上也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参保。这与社会保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。合作医疗制度也只能成为农村中“富裕群体的互助体制”，而非真正意义上的社会保障体制”。     问题之二是，政府补贴与自愿参加相结合，必然进一步加剧不平等。与商业保险以及此前恢复农村合作医疗的做法明显不同的是，新型农村合作医疗制度强调了政府的投入责任，这一点值得充分肯定。但政府的投入及补贴却是与农民自愿参加相结合，这就带来了很大问题：能够参保的主要是相对富裕的群体，政府对其用一般性税收收入进行补贴，必然形成逆向转移支付问题，加剧不平等。违背了社会保障制度设计需要突出的对贫困者进行转移支付、以缓解不平等的原则。农村合作医疗的性质也因此变得模糊不清。     问题之三是，保大病的思路不符合国情。第一，在农村，真正需要优先关注的、与广大农民基本健康关系更为密切的是常见病和多发病。定位于保大病与农村初级卫生保健基本目标相悖。第二，将保障目标定位为保大病，不可能获得良好的卫生投入绩效。很多大病都是因小病得不到及时治疗所致。第三，以大病为保障对象，一般只有住院治疗费用才能纳入补偿范围，受益面必然很低，无法激励农民积极参保，也很容易导致逆向选择。第四，较低的筹资水平也保不了大病。按照目前的制度设计，加上中央和地方政府补贴，每人每年的筹资额只有３０多元钱。按目前的医疗费用水平，指望对罹患大病者给予充分经济保障是不可能的，主要医疗费用还必须由患者自付。经对若干地区实施方案的测算，参保人可获得的大病补贴最多只能达到３０－４０％。这种补贴水平无论对于防范因病致贫、还是对于提高农民参保积极性，实际意义都不大。     问题之四是，组织和管理的难度非常大。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行统筹，实施统一的保费征收以及费用发生后的审核、补贴发放等等。表面看来，统筹层次很低，但从中国的现实看，绝大部分县都有数十万人口，且农村居民居住分散，能否有足够的管理能力值得怀疑。另外，与城镇医疗保障制度改革类似，新型合作医疗制度建设没有配套的医疗服务体系改革和建设支撑，对服务提供者可能出现的不良行为缺乏基本制约能力，各种侵蚀问题难以避免。在这种情况下，制度设计不得不将注意力集中于对患者的控制，引入了起付线、封顶线以及分段按比例报销等等，使制度变得相当复杂，进一步加剧了管理难度。     二、农村医疗保障制度建设需要全面调整思路     第一，农村医疗保障制度建设必须考虑广覆盖。不论从公平角度还是从发展及稳定的角度考虑，逐步建立覆盖所有农村居民的最基本医疗保障制度都非常必要。作为政府推动且政府公共支出予以支持的制度建设，更要突出让公众普遍受益、尤其要确保经济困难群体受益的原则，突出其社会保障属性。     第二，保障目标必须立足于保基本健康，保大病的思路必须放弃。无论是考虑到经济能力问题还是考虑到卫生投入的绩效以及农民的实际需求，保大病的思路都是不可取的。作为政府推动的医疗保障体制，必须以保基本健康为出发点，重点解决常见病、多发病的预防和治疗。只有这样，才能让更多的人受益，并且可以全面提高卫生投入的绩效。在低投入水平下，如果能够合理选择保障及干预重点，事实上也可以获得良好的健康结果。计划经济时期中国农村医疗卫生事业所取得的成就就是充分证明。有关经验值得认真总结。大病问题，可以更多发挥商业保险的功能。     第三，在基本体制模式选择上，应放弃保险体制，采取直接的服务补贴方式。保险体制的最大问题是必须直接向参保人收费。不仅组织管理成本非常高，而且还必然面临一个是强制实施还是自愿参与的问题。如自愿参加，必然出现排斥问题，且政府补贴会导致逆向转移支付。如强制参加，则存在与农民意愿的矛盾并可能带来一系列潜在问题，组织管理成本会更高。这一点也是新型合作医疗制度最终选择自愿参加的主要考虑因素。可以考虑的思路是，通过政府投入，确定以药品和诊疗手段为基础的服务包，以福利品方式向所有农民提供最基本医疗服务。为避免浪费并保持保障体制财务上的可持续，所有服务可适当收取一些低于实际成本的费用，对经济困难家庭实施自付费用减免。这种做法的好处之一是能够让所有农民都能得到实惠，不存在意愿冲突；好处之二是可以大幅度降低组织与管理成本；好处之三是政府可以通过服务包确定直接干预医疗卫生服务重点，提高卫生资源利用效率。     第四，必须同步推进医疗服务体系的改革。一是要形成合理的服务体系布局，重点突出基层服务体系建设，确保服务的可及性；二是要支持与约束并举，确保医疗卫生服务的公益目标。另外，必须统筹、协调基本医疗服务和公共卫生服务发展。中国计划经济时期农村医疗卫生事业之所以取得巨大成就，服务体系建设是基础。有关经验也需要认真总结。     第五，基本保障体制建设应考虑城乡统筹。除农民的医疗问题外，在城市，也有大量人口的基本医疗保障无法得到解决，且中国正处于快速的城市化阶段，因此，有关制度建设需统筹考虑。     新型农村合作医疗制度尚处于试点阶段，应清醒认识到其缺陷，及时调整，或至少要进行多种方式的试验与比较。全面实施后再行调整，成本将非常高昂。     （丁宁宁、贡森等参加讨论。）

完善公共卫生体制需要注意的几个问题

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■医疗卫生体制改革研究报告之五■雷海潮 葛延风 王列军 执笔     ＳＡＲＳ出现后，公共卫生事业发展得到了各级政府的高度关注。但如何完善公共卫生体制仍需认真研究。以下几个问题值得充分注意。     一、要树立大卫生观念     因为ＳＡＲＳ爆发，目前各界对公共卫生问题的重视主要集中于传染病控制，这是有问题的。从中国的现实看，除传染病外，其他公共卫生领域的问题都相当突出：一是地方病问题仍未得到充分控制。血吸虫病、地方性氟（砷）中毒、大骨节病、碘缺乏病和克山病等在一些地区仍比较严重。仅血吸虫病，目前全国就仍有４２７个县（市、区）存在疫情，受威胁人口６５００万人，患者８１万例。二是环境卫生、职业卫生问题日趋严重。不少地区以低水平扩张为主要特征的工业化带来了普遍且日趋严重的水、空气等环境污染问题，个别地方已经严重到不适宜人生活的地步。很多食品污染问题也令人触目惊心。在职业卫生方面，以尘肺病和急性职业中毒为主的职业病问题一直呈逐步加剧之势。三是与生殖和妇幼保健有关的先天性疾病仍相当突出。目前全国每年约有２０～３０万肉眼可见先天畸形儿出生，加上出生后数月或数年才显现出来的缺陷，先天残疾儿童总数高达８０～１２０万，约占每年出生人口总数的４～６％。四是诸如吸烟、过量饮酒、饮食结构不合理等等各种影响公众健康的不良行为因素仍非常普遍。大量慢性非传染性疾病都与此相关。同时，随着整个社会生活方式的转变，各种精神性疾病以及各种以外伤害问题也越来越多。健康教育及干预和防范任重道远。所有这些问题对公众健康的影响都非常突出。因此，公共卫生事业发展必须树立大卫生观念。只关注传染病问题难以获得良好的健康绩效。     二、要重视常规体制建设     ＳＡＲＳ爆发后，强调应急体制建设的呼声非常高。我们认为，以应急为目标的制度建设思路有明显问题。ＳＡＲＳ以及其他公共卫生问题所暴露信息不畅、部门之间缺乏有效的配合与协作、包括流行病学调查在内的基础能力薄弱等矛盾本质上是常规体制出了问题。因此，未来制度建设的重点必须立足于建立完备的常规体制，而非应急体制。一方面，只要常规体制完备而高效，其本身就具有足够的应急能力。另一方面，公共卫生事业千头万绪，任何领域在特殊情况下都有可能出现问题。以应急为目标的体制建设无法完全解决这些不确定问题，且成本非常高昂。     常规体制建设应重点解决两个方面的问题：一是要全面加强公共卫生组织体系建设，建立健全能够服务于各种公共卫生需要的公共卫生组织体系，尤其要针对改革开放以来城乡三级预防保健网逐步瓦解、公共卫生服务职能严重削弱的现实，强化基层组织体系和队伍建设。同时，必须全面改革公共卫生系统的组织与管理方式，重点解决近年来对公共卫生机构放权过度、约束不足以及由此导致的公共卫生机构服务目标和行为偏离问题，突出公益目标，确保政府意志的实施。二是要全面改革行政管理体制。解决目前公共卫生机构之间的条块分割以及由此导致的难以协作与配合、难以统一组织和管理等问题。     三、要重视投入，更要注重合理的投入机制建设     公共卫生事业发展离不开投入。近些年来，之所以出现多方面问题，投入不足是重要影响因素之一。ＳＡＲＳ过后，各级政府都或多或少增加了对公共卫生事业的投入，值得充分肯定。但更要重视的是投入机制建设。第一，各级政府财政支出中应形成合理、稳定的比重用于公共卫生投入。随经济和社会发展水平的提高，投入比重还应逐步增加。第二，要建立不同层级政府之间合理的投入责任分担机制，解决因地区间财力差距导致的投入水平及事业发展水平差距过大问题。部分项目仍需以地方投入为主，但要强化高层级政府的一般性转移支付，确保地方发展包括公共卫生在内的社会事业的基本能力。部分需要全国或大区域之间协调配合的项目，应考虑采取不同层级政府间的分项分担。第三，要改革、完善投入与收支管理方式。应逐步从目前按机构和人头编制预算改为按需求和服务项目编制预算。在确保投入的同时，要对公共卫生机构实施严格收支管理和绩效评估，全面提高公共卫生投入绩效。。     四、要注重公共卫生体系与医疗服务体系之间的协同配合     公共卫生服务与一般医疗服务之间有区别，但总体上密不可分。改革以来，受多方面因素的影响，医疗和预防系统之间逐渐形成了一条难于逾越的鸿沟，并带来了严重后果。ＳＡＲＳ的爆发及防控和治疗过程中的问题清楚地表明了这一点。因此，必须促进公共卫生服务与医疗服务之间的协调。在体制建设方面，初级医疗服务和公共卫生服务应当采取合一的体制。很多公共卫生服务和最基本的医疗服务之间关系非常密切，通过综合性服务体系提供服务，防控结合，可以大幅度提高医疗卫生干预的绩效。同时，单一体系比多元体系并存可以大幅度降低组织与运行成本。中国计划经济时期医疗卫生事业能够取得巨大成就，集预防、保健、治疗于一体的完整的基层医疗卫生服务网络建设发挥了极为突出的作用，经验值得认真总结。二、三级医疗服务体系可以单独设立，但包括公共卫生信息收集、相关的防控能力建设、健康知识传播及对疾病早期干预等公共卫生职能也必须强化。对此，要通过有效的制度设计予以保证。另外，宏观管理体制上，医疗管理系统与公共卫生管理系统应尽量集中、统一。     （丁宁宁、贡森等参加讨论和修改。）