医疗卫生体制改革——美国不是最好的样板


　　这位美国医疗联盟集团公司的ＣＥＯ正在致力改变他们国家传统的医疗文化，众多医院人士与蒙根博士的交流显示，中美医院其实面临很多同样的问题，听者感受不一，但关键在于蒙根给我们带来的不仅是新的管理模式，更有新的管理理念：詹姆士·蒙根告诉中国的医院管理者，医疗卫生体制改革——美国不是最好的样板。

　　作为美国最有影响力的医疗集团——医疗联盟集团公司的ＣＥＯ、美国科学院院士詹姆士·蒙根博士的广州之行引起了众多医院人士的广泛关注。７月１３日，詹姆士·蒙根在中山大学管理学院专门举办的“中美医院管理论坛”上与３００多位来自全国各地的医院管理者会面，共同探讨中美两国医院管理的现状、创新、以及面临的种种困惑。

反传统的整合之举
　　这是一个理想的愿景：
　　一位患有糖尿病和冠心病的妇女在美国医疗联盟集团公司所属的社区医院接受治疗，她所有的治疗信息都存储在一个电子病历中。此后她因患肺炎再次就诊，由于电子病历中包含所有的医疗信息，她在入院１小时内就得到了适当的抗生素治疗，并在计算机决策的支持下，医生根据她的年龄和肾脏情况对剂量进行了调整。当她发生心脏并发症时，又被转到集团的一个学术医疗中心，电子病历与计算机处方登记系统防止了在更加复杂的治疗中进行不必要的重复检查，以及药物之间交叉反应的发生。接受治疗后她被转到集团的另一康复中心。整个过程，她所有的医疗信息都是通过电子方式传送的。
　　这种愿景正是詹姆士·蒙根倡导并发起“签名行动”所期望得到的结果，“在集团任ＣＥＯ两年，我所认为最重要的事就是推进‘签名行动’”。他强调。整合与信息化是他这一创新行动的核心。
　　医生自主文化在美国医疗系统内有很深厚的积淀。以自己的病人为核心，在大多数情况下独自承担全部医疗责任，医院是医生的“个人工作室”，这就是长期以来医生教育所形成的思维习惯。而且，这种自主文化延伸到了医疗机构之间。然而，医疗技术变得越来越复杂，病人需要由多位医生组成的团队及其他人员共同提供服务，传统文化越来越不适应发展潮流。所以，詹姆士·蒙根的“签名行动”就是要把破碎、独立、零散的医疗服务人员和机构整合起来，并在信息技术上的支持下，组织起连贯一致的医疗服务框架。“我们每年投入３０００万美元来支持电子病历系统，布什政府在去年也声称要投入１亿美元来支持这个计划。”詹姆士·蒙根介绍说。
　　但他面临的困难也不少。“传统文化的阻力，意味着大多数医院至少在近期内还不能达到这种整合程度。”另外，医疗信息系统本身的复杂性、高成本、以及目前的医疗付费方式的局限性都增加了变革的难度。蒙根博士认为，如果私营保险机构和政府在医疗行业监管系统和付费结构上加以改革的话，情况将会改观许多。虽然存在阻力，但集团已经在建立医疗信息技术基础、提高病人安全度、增强高质量的一致性、扩大疾病管理项目、提高成本效益这５个临床质量措施和医疗资源使用措施方面开展了有效尝试。
　　其实，詹姆士·蒙根的“签名行动”与国内许多医院试图或正在尝试进行的医院信息化有类似之处，但该行动更系统和完善。不过，与中国的医院信息化一样，“签名行动”的推进也存在一些困难，有文化上的，也有技术上的。从詹姆士·蒙根的介绍中，或许被简单代称为电子病历的信息化工程，也可以从中发现可借鉴之处。

中美医院共同的困惑
病人无论大病小病都挤到大型教学医院，从而使这类医院人满为患；不同医生间的医疗质量差异该如何控制；绩效考核这个棘手问题又怎样面对？针对蒙根博士的“签名行动”，一些医院管理者提出了在实践中同样困扰他们的疑惑。对此，詹姆士·蒙根表示，其实他们仍然面临这些问题。如按病情来说，有的病人可以转到集团的其他社区医院去，但传统的医生自主文化又使教学医院的医生不愿意放弃他的病人，这些障碍还在克服之中。循证医学的出发点即医疗质量的标准化控制，还刚刚开始，有很长的路要走，而且在很大程度上取决于电子病历系统，但现在美国大部分医院都没有这个系统。绩效考核也与此密切相关，但需要指出的是，应该积极地对待这些困难，而不能以此为借口去逃避努力，比如在输血程序、感染控制方面还是可以进行标准化控制的。
去年，詹姆士·蒙根曾在北京出席了一个管理论坛，其间人们对于医疗市场化的关注让他至今记忆犹新，而且，此次论坛上又不止一人向他提出了有关的问题。
“十年前美国人就认为医疗不应该完全由政府来掌控，今天仍然这么认为。但是，在公益性与市场化之间，美国政府和医院也一直在艰难地寻找平衡。”蒙根说，“我们一向的原则就是，不会因为哪里有市场化需要就开一家医院，我们必须确保每家医院能覆盖当地３０％～４０％的人口，能为一定数量的病人提供服务。”他还提到在美国上市的五六家大型营利性医院：“他们存在两面性，好的是工作效率高，能提供质量较高的服务，不好的就是倾向于在富裕地区建院，以避免与贫困人群打交道。”
但事实上，对这个平衡掌控幅度的忧虑也是医院不可承受之重。詹姆士·蒙根坦言，美国的医疗保障并不是全球最完善的，美国有４０００万人，即人口总数的１５％没有医疗保险，这些人中的大部分处于贫困或接近贫困状态。不喜欢政府管制和税收的美国人很喜欢市场这个概念，从上世纪６０年代以来，美国医疗付费制度从公共付费、半管理状态转向以市场为趋动的管理式医疗付费制度，使一部分人在新的付费制度下根本没有能力获得保险。在过去３０年间，美国政府作了３次努力，但大多数美国人面对全民保险必然带来的增加税收、雇主支付或者个人支付时，就态度暖味。“但这是医生、医院、病人每天面对付费限制和无偿医疗服务时都要考虑的问题，我们所处的位置正是问题的核心。目前的调查显示，这些无保险人群能得到他们所需的５０％的医疗服务，这是由于出于人道主义考虑，医院会自掏腰包，但总的来说，这部分钱也要通过提高对有医保病人的收费获得。”
　　“美国目前对医疗费用上升这个问题还没有解决办法，政府的严格管理不符合我们的政治文化，自由市场似乎也无能为力。未来，未保险人数会继续增加，更重要的是，这些人在市场竞争的模式下将比以前更难获得医疗保险。所以，我认为应该寻找政府力量与市场力量之间新的平衡。”詹姆士·蒙根强调。
　　目前医保等政策的付费限制给医院带来的困难也是大家所关心的。蒙根博士表示，这在美国也没有很好的解决方法。实践中医院只能在重病患者与病情较轻的病人之间注意总费用的平均。当然对于病情特别重的患者有专门条款额外付费。他认为更值得思考的是，按住院天数付费客观上会导致病人不必要地延长住院时间，应该寻找一种更好的机制。但按人头付费一直没有被广泛接受，因为病人不希望被划分为某种病人类型，而且从技术上讲很难为这种方法定价。所以，他们的目标是按绩效付费，现正与当地的三个大型私营保险机构商谈有关合同的签订。
　　另外，大而全、小而全导致的差异化战略缺位、日益增多的医疗纠纷……美国与中国也面临同样的困局。而对于中国敏感的药价虚高问题，蒙根博士给予与会者的信息是：虽然美国的药品是市场定价，但公众对于高药价也非常愤怒。药企的说法是如果没有这么高的药价他们根本无力研制新药，但政府确实已经在考虑药品的政府定价这个做法。

他山之石可以攻玉
　　论坛结束后，记者在与一些医院人士的交流中感受最深的有两点：一是对市场化认识的深入，二是对人事管理制度的思考。
　　“美国非营利性医院占的份额很大，约有８０％，营利性医院仍然是少数，而不是一下子全部推向市场。事实上，中国现在就是在借鉴美国医疗市场化的做法，这一点尤其值得我们重视。”中山大学附属第二医院的参会者说。
　　“而且，从集团化整合来看，美国医疗联盟集团公司的架构与我们国内现有的许多医疗集团架构不一样，它有教学医院，有社区医院，有保健中心等，是一种纵向的联合，更利于医生的内部培训指导、病人合理分流。而国内的这些医疗集团更像是强强联合，类似于一种横向的联合，但事实上每个医院都大而全，体现不出很大的资源共享优势，并且这些集团做大后很可能会形成对当地医疗市场的垄断。”这位参会者进一步指出。
　　美国非政府办的非营利性医院中，营利性成分如何合情合理地存在？这也是当前中国医院改制中让投资者挠头的一个难题。蒙根博士对此的回答是：“医院虽然不是政府办的，但也没有你们认为的由投资者来投资，资金是通过证券等途径贷款获得的。对于回报，政府也有非正式规定，非政府的非营利性医院能赚取一定的利润，限额为４％以下，并且利润要用于医院的发展”。
　　在人事管理制度方面，参会的中山大学肿瘤医院一位教授认为，美国的人事管理值得我们学习，什么时候中国医生也能做到自由流动，对大小医院都是一件好事，而且医院也能拥有更加充分的用人自主权。广东省人民医院一位参会者也提出，应该提高中国医生的行业门槛，完善强化培训制度，并借鉴美国的成本核算机制，改革现有的分配制度。
　　但也有一些医院管理者觉得没有听到想听的内容：“如果蒙根博士能谈谈美国卫生政策的演变过程，可能对大家更有启发，因为这是目前面临的最大问题。政策如何适应整个卫生经济的发展。虽然国内也有出台一些规定与之接轨，但在具体执行中总有浮于表象之嫌，我们更想知道的是一个政策出台的背景等实质性内容。”
　　与这位业界人士同样的想法，论坛中一位听众就对詹姆士·蒙根曾任职于美国政府部门１０年的工作经历很感兴趣，但对于他“如何解决政府立法滞后于形势发展这个不可调和的矛盾”这一问题，蒙根博士同样没能给他一个满意的回答。詹姆士·蒙根认为，对于中国正在进行的改制等过程中人们的困惑，他是最不适合给出答案的人，因为美国在这方面做得也并不好。这些只能在不断的沟通、思考、探索中去努力。
　　“对此次论坛的理解，可能更应该说是一种文化传播，觉得意犹未尽。这种讲座越多越好，可以让更多的中国医生了解别人的医院是怎么管理的，我们为什么要学习他们？我们要借鉴他们的医院管理方式，首先要了解的就是为什么他们要这样做，也就是要学习他们的思维方式和理念。”中山大学附属第一医院的一位管理人士如是说。

[quote=medsoft,2005-06-03 07:10]
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广东省人民医院一位参会者也提出，应该提高中国医生的行业门槛，完善强化培训制度，并借鉴美国的成本核算机制，改革现有的分配制度。
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其实很赞成这样的做法，在我国现阶段，医生很多是良莠不齐的，提高准入规则是很有必要的！
随着医疗模式的转变，只有专业技能操守是不够的！
随着患者素质提高和相应法规的完善，医生的明天更是不简单！
随着信息学的进步，相应的监控手段更加完善，医生也不是很好蒙的………………

以上是个人愚见！

如果走美国模式的话，老百姓要吃大亏的。
政府投入完全不一样，机构效率更是天差地别。
搞到后来，老百姓还是首当其冲阿！

在相关法律没有健全之前，所有的一切都是试着看看，可是在中国这个试试看的过程也太长了点了！！

如果真正认真地“试着看看”，也还说得过去，就怕挂羊头卖狗肉啊。