卫生信息标准的现状及相关问题
第四军医大学 徐勇勇 刘丹红

【摘要】 信息标准化是信息资源共享和利用的基础，是当前信息化建设面临的重要任务之一。本文简要介绍了国内外卫生信息标准化的现状，并结合卫生信息标准化工作的体会，就信息标准研究和推广中遇到的一些基本问题和关系做了探讨和阐述。



标准化是信息化的基础，只有标准化才能做到信息资源的充分共享和利用，真正实现信息化。关于卫生信息标准的研究和推广工作，世界发达国家多年来投入了大量人力、物力，取得了另人注目的成绩。近年来我国卫生信息化建设飞速发展，整个医药信息系统产业正在迅速成长和走向成熟，但卫生信息标准化的问题越来越成为制约信息化发展的瓶颈，标准化已成为我国卫生信息系统建设和发展所面临的紧迫而艰巨的任务。

1. 国内外卫生信息标准化现状

1.1 国外发展状况

英国、美国、法国、加拿大、澳大利亚等国家都在卫生服务信息化的进程中投入了大量的人力、物力开展标准化工作。有许多标准已经被广泛承认与应用，值得我们借鉴。如在疾病分类和治疗分类采用ICD-9CM和CPT4标准编码；在疾病和手术操作国际间比较时采用ICD-9, ICD-10和OPCS-4标准编码；在电子病历采用RECODE和SNOMED系统明明编码体系。此外，还有美国的HL7（Health Level Seven）卫生信息开放系统的数据交换标准、DICOM3医院影像系统和检查设备接口标准（Digital Imaging and Communications in Medicine）、ASTM（the American Society for Testing and Materials）实验室信息系统与检查设备借口标准等。

国际标准化组织（ISO）的标准编码分类表(ICS)中，卫生保健技术（Health care technology）是专门的一类。为适应卫生信息化要求，在ISO所属的224个技术委员会（TC）中，专门成立第215个技术委员会，即TC215健康信息学技术委员会。TC215目前有22个正式成员国，16个观察员国家。其中，亚洲的日本和韩国是参加国，中国和印度是观察员国家。TC215分为五个工作组，它们所关注的内容分别是：健康文档（病案）和模型，信息与通讯，卫生概念表达，保密，保健卡。

虽然一些信息标准和信息编码已经有了国家或区域性标准，而且得到较广泛的使用，如HL7等，但要将其上升为国际标准却面临许多问题。因为国际标准要跨地区、跨文化，并要用编码统一语言。因此，目前尚缺乏类似ICD-9、ICD-10这样的国际统一的卫生信息编码标准，ISO也无正式颁布的卫生信息标准。

1.2 国内现况

我国的疾病分类标准已经和国际接轨。全国医院推行ICD-9已经多年，国家卫生部ICD-10的培训和试点也已经展开。卫生部医院管理研究所收集和整理了医院信息系统所使用的有关国家标准、部颁标准55个，并已集成电子版发行。其中包括ICD－9，国家名称，民族名称，行政区划，职务类别，设备名称等等。国家卫生部还颁布了全国统一的卫生机构诊疗科目（科室专业性质代码）和卫生机构代码（由22位数字和英文字母组成）。全国卫生系统医疗器械仪器设备(商品物资)分类与代码，用树型4层8位的分类编码形式覆盖全部医疗用器械和仪器设备，已被卫生部计财司设备处推荐给全行业使用。化学药品(原料、制剂)分类与代码YY0252－1997已颁布，而且国家食品与药品监督管理局正在编制一套新的面向药厂和流通领域的编码—中国药品编码体系（China Drug Code System, CDCS），不久将正式推广应用。另外，2001年正式公布的全国医疗服务价格项目规范，统一了全国医疗服务项目的编码、名称和内涵。以上国家标准和行业标准在我国卫生信息化中发挥了重要作用。

与信息化的需求与进程相比较，我国卫生信息标准化的工作长期以来处于起步晚、进步慢的状态。非标准化现象涉及整个信息处理过程，在信息的表达形式、传输格式等方面的非标准化问题尤为突出，使信息共享和分析利用遭遇严重困难，阻碍了信息资源效益的发挥。以军队医院信息系统为例，除少数可以引用现行标准的代码，如疾病分类、手术操作分类外，其他大部分都是医院自行定义。特别是与统计汇总有关的项目，如职业、费别等，由于缺乏标准，医院信息系统字典的初始化及维护非常困难，数据的汇总和统计分析常常无法进行，或者需要重新进行统计分组。

相对于国外的卫生信息标准化，国内的标准化工作一方面可供引用的标准少，另一方面是标准化的意识不强。目前国际信息标准的制定仍主要由北美、欧洲等发达国家占主导，亚洲的日本、韩国在逐渐参与，而我国在ISO的TC215中只是观察员。在标准的宣传贯彻方面重视不够；在软件产品开发中，不善于利用和借鉴国内外已有的标准化成果。这些问题不利于我国卫生信息化的发展，也阻碍了卫生信息与国际接轨和交流，应引起政府和软件用户的重视。

2. 卫生信息标准若干问题

2.1 标准与信息标准

标准是为了在一定范围内获得最佳秩序，对活动或其结果规定共同的和重复使用的规则、导则或特性的文件，经协商一致后制定，并经一个公认机构批准颁布。它以科学、技术和实践经验的综合成果为基础，以促进最佳社会效益为目的。标准的本质特征，或作用和社会功能是标准的统一性和法规性。所谓信息标准，就是在信息的产生、传输、交换和处理时采用的统一的规则、概念、名词、术语、传输格式、表达格式和代码。通常所说的信息标准指狭义的信息标准，即信息表达的标准，实质上就是在一定范围内人们能共同使用的对某类、某些、某个客体抽象的描述与表达。对信息系统的运行和信息资源的利用来讲，信息表达的标准化至关重要。广义的信息标准涉及信息处理的全过程，包括信息传递与通讯，数据流程，信息处理的技术与方法，信息处理设备等等。对于一个信息系统的建设来说，往往包括所有信息标准的应用。

2.2 卫生信息标准与卫生标准

标准的内容涉及社会生产生活的方方面面，卫生标准是标准的重要组成部分，是国家的一项重要的技术法规，是进行预防性和经常性卫生监督的重要依据。我国现行的标准分类方法是按照适用领域进行分类的。卫生标准又可分为环境、劳动、食品等10类；按照标准化对象的特征，标准又可以分为术语标准、图形符号标准、产品及其包装标准、职业安全卫生标准、食品标准、信息分类编码标准、抽样检验标准及化学分析方法标准等。卫生信息标准特指信息标准在卫生领域的具体应用。一般意义上的卫生标准是从“生产”的角度来定义的，而卫生信息标准是从“流通”的角度来定义的，二者概念上互相交叉，内容上互相包含。主要区别：前者是“产品”标准，后者是“数据”标准，前者包括后者。可见，卫生标准的称谓是从标准的适用领域来定义的，而卫生信息标准是针对标准化的对象而言的。

2.3 信息表达标准与信息交换标准

信息标准是一个大的概念，它涵盖了信息技术的方方面面，信息表达标准是其中的一部分，包括名词术语标准、分类代码标准等。名词术语标准是对每一个对象进行确切描述、命名和（或）编码。名词定义属于术语标准，制定术语标准的意义就是对概念严格定义，明确其内涵和外延，反映出其基本特征，力求达到术语的精确性和单一性，即一词一义（避免多义词），一意一词（避免同义词），从而避免信息交流过程中的歧义和误解；分类代码标准是将信息按照一定的原则和方法进行分类，然后一一赋予代码，使每一项具体信息与代码形成唯一的对应关系，为数据记录、存取、检索提供一种简短、方便的符号结构，从而便于实现信息处理和信息交换，提高数据处理的效率和准确性，且增强信息的保密性。信息分类编码是信息化社会中对信息进行有效管理、加工处理、综合利用的必要技术手段。数据交换标准是为了实现不同系统之间的信息共享和沟通而建立的一套通用的数据文件的格式规范，以保证数据传输的完整、可靠和有效，并提高数据交换的速度。所以，数据交换标准的主题是数据文件的格式，信息表达的标准化、代码化是信息交换的基础，二者之间的关系类似于单词与句子之间的关系。信息表达标准是数据交换标准的组成部分和基本内容。

2.4 中国卫生信息标准与国外有关信息标准的关系

近年来，由于计算机网络的发展，世界发达国家出台了不少卫生信息标准。如美国著名的卫生信息交换标准—HL7（Health Level Seven）。HL7通讯协议汇集了不同厂商用来设计应用软件间接口的标准格式和数据传递的基本元素和结构，使得各个医疗机构不同的开放应用系统间，可以进行一些重要资料的沟通。其信息框架包含患者管理、申请单、查询、财务管理、观察报告、病案管理等11项内容，主要规定了数据传递的基本元素、结构和格式。由于国情不同，文化背景及医疗保健制度存在巨大差异，数据交换的内容要求也会不同。所以，我国不同信息系统之间的数据交换不可能完全照搬美国的HL7。另外，在信息表达标准方面，HL7的大多数信息代码表和代码元素没有规定明确的分类和代码，多为用户自定义。而且在HL7提供的代码表中，也不一定完全适用。其中少数信息代码表经过研究论证后，可以考虑是否有必要直接在我国应用，如治疗结果代码；其余大部分由于东西方文化和医疗保健制度的差异，我国在现阶段难以推行，如婚姻状况、患者的来源代码。也就是说，就信息表达而言，HL7并没有提供一个国际通用的卫生信息标准。所以，即使我国卫生系统信息交换中采用HL7标准，其中的数据表达标准仍需要根据我国的实际和需求自行研制。

2.5 卫生管理信息标准与临床信息标准的关系

我国卫生信息系统中起步早、相对比较成熟的是医院信息系统。而在目前运行的医院信息系统中，真正的医疗业务还很少能参与到医院的信息化当中去，多数信息系统是以收费为主线的，目前已有的一些分类代码标准也主要以管理为应用目的，如卫生服务人员、机构和患者的基本属性描述。随着医院经营管理体制的改革，“以病人为中心”的理念落实到信息系统上就是要最大程度地为医护人员提供信息服务，提高他们为病人服务的效率和质量。因此，病人信息应当成为医院信息管理的重点，与之相应的临床信息系统应成为未来卫生信息化发展的主要目标。比如医生工作站中的辅助病历书写、医嘱自动处理、手术麻醉、监护系统等，可以简化医疗信息记录；在辅诊系统中，医生通过参照病人的其它检查结果，可以做出更准确的判断；临床医生工作站还可以提供规范的治疗方案、各种警告提示等。目前我国管理信息标准的研制工作已经起步，部分数据标准已经或正在形成，而临床信息化所必须的临床信息标准非常贫乏，除疾病诊断普遍采用了ICD国际疾病分类编码外，其它有关诊疗过程的信息均无现成的标准。为此，应加紧制定与疾病诊治有关的临床数据标准，如疾病诊断术语、临床操作术语、病情的定量描述、临床诊疗项目描述、分类及代码、辅助检查结果的表达等术语和分类代码标准等。这些标准的应用可使病历成为一种数据量化标准的模式，可以完整地保留原始的、完整的病人信息，而不仅仅是按价表“规范”的各项操作的记录。



为了促进卫生信息化的健康快速发展，国家已将解决信息标准问题摆在了重要议事日程上，标准化研究工作受到了前所未有的重视。国家卫生部《全国卫生信息化发展规划纲要2003－2010年》中明确提出，要加快卫生信息化标准制定，建立、健全卫生信息化建设规章和政策，创建良好的卫生信息化发展环境。去年下半年，为了扭转公共卫生信息系统的被动局面，国家卫生部决定根据统一规划、分步实施、突出重点、互连互通、强化职责、依法管理的原则，用两年时间，完成国家公共卫生信息系统建设，总投入大约在30亿元。如此大规模、广覆盖的信息系统建设，必须有高水平的标准化工作作为支撑。为此，国家已着手进行卫生信息标准方面的基础研究，如国家卫生信息标准基础框架，公共卫生信息系统标准体系，以及医院最小数据集标准研究等。信息标准研究与信息化建设相伴而生，卫生信息标准化是一个新的研究领域，需要卫生、信息技术及标准化等多个行业的共同参与，不断探索和解决信息化过程中遇到的困难和问题。

来自中国卫生信息标准网

标准的制定是一方面,其实我觉得如何切实的实现标准的应用也是很头痛的问题
就文中所提到的,中国已经颁布的几套标准,在实际的HIS建设中,到底用到了几个呢?有几个医院是以遵循这些标准为主体建立自己的基础数据编码体系的呢?

标准太粗起不到规范作用，标准太细又限制了行业的发展，但有总比没有好，细总比粗好，标准总是在不断完善过程之中。

其中一个原因就是咱们的这些标准中不少缺乏与时俱进、不断更新