电子病历引发质疑,惹了麻烦。
由于目前医疗文件的电子版不具有法律效力,所以现在协和打印出来的医嘱单是需要医生手工签名确认的,我们也有相关的规定:
附:北京协和医院住院医生工作站工作条例
(草案)
1.软、硬件平台的管理
未经计算机室许可,不允许擅自更换、拆卸和加装计算机软、硬件。
2.使用权限
2.1上岗许可
所有使用本系统的住院医师和主治医师必须经过培训和考试,医务处认可之后方可获得相应的使用权限。
2.2帐户建立
医务处负责建立和维护住院医生工作站系统内的全部帐户及其所对应的权限。
2.3口令安全
每位医生在系统中都有自己的帐户和口令,这是计算机系统对医生身份进行鉴别的唯一凭据,用户应定期更新自己的口令。如因口令保管不善,被他人盗用所产生的后果由拥有此帐户的医生负责
3.系统各种操作责任的确定
3.1计算机专用管理
3.1.1严格按照正确的操作次序进行计算机操作处理。
3.1.2系统设置不得随意改动,未经计算机室和医务处的同意,任何人决不允许擅自安装其它软件。
3.1.3不得因其他工作(如:上网、玩游戏等)耽误医生工作站的正常使用。
3.1.4医生工作站计算机的使用权为全体医生,顾不得被某个人或某几个人独占。
3.2工作协调责任的确定
3.2.1医生应按照录入规范录入医嘱,保证医嘱录入的及时性、准确性、完整性和一致性,由于医嘱录入错误而导致的治疗差错、医疗事故、收费错误由确认医嘱者负责。
3.2.2护士负责根据医生所开的医嘱补充录入相应的材料医嘱和治疗费用医嘱。(具体分工见附件)
3.2.3护士负责和医生、住院处、药房等部门就病人费用、领药\退药等问题进行沟通、协调和处理。
3.3医嘱责任的确定
3.3.1在计算机系统中,每条医嘱的确认人对此条医嘱的开始负责任。医嘱可以由上级主管医生确认;也可由医嘱的录入人自己确认,上级主管医生只在护士打印出来的医嘱变更单上签字认可。
3.3.2在计算机系统中,每条医嘱的停止人对此条医嘱的停止负责任。
3.3.3在计算机系统中,一天之内的长期医嘱、三天之内的临时医嘱允许撤销,撤销人对此条医嘱的撤销负责任。
3.3.4由于目前医疗文件的电子版不具有法律效力,所以计算机系统中的医嘱打印出来后,医生必需在医嘱单上手工签名,一切法律责任以手工签名为准。
3.4病案首页和病案记录责任的确定
同医嘱一样,病案首页和病案记录从计算机系统中打印出来后,医生必需手工签名,一切法律责任以手工签名为准。
3.5各种检验、检查报告单责任的确定
各种检验、检查报告单以产生此报告的单位所出的书面报告为准,从计算机系统中读出的报告单仅可做为参考。
3.6病人体温单责任的确定
病人体温单以最终进入病人病案的体温单为准,从计算机系统中读出的信息仅可做为参考。
3.7各种费用信息的责任
病人在院期间所发生的各种费用信息以住院处所出的书面帐单为准,从计算机系统中读出的信息仅可做为参考。
4.计算机系统出现故障时的应急措施
当计算机系统出现故障,不能正常工作时,一切医疗工作改为手工进行,决不能因为计算机系统的故障耽误对病人的治疗。等到系统恢复时,再把缺失的信息补充录入到计算机系统中。具体的步骤如下:
医嘱
系统发生故障,不能正常使用时:
1. 医生将医嘱手工写在医嘱本上
2. 护士按照医嘱本手工生成各种药品单和治疗单
3. 药房按照护士手工生成的药品单发药。因这些药品没有记帐,护士需向药方就这些药向药房办理借药手续。
系统恢复后:
1. 医生将手写的医嘱输入计算机系统中
2. 护士在计算机系统中重新生成各种药品单和治疗单
3. 护士用计算机打印出来的药品单向药房抵消先前所办理的借药手续
各种检验/检查申请单、治疗单
系统发生故障,不能正常使用时:
1. 医生手工开具各种检验/检查申请单、治疗单
2. 各执行部门按照手工开具的检验/检查申请单、治疗单做各种相应的检验/检查及治疗
系统恢复后:
1. 各执行部门将所作病人的帐目录入计算机系统中
其他医疗文件
如果系统出现故障时急需填写,则由医生手工填写,待系统恢复后再补录入计算机系统中