引用:

原帖由 linforest 于 2006-11-23 20:41 发表
医嘱项目和费用项目分别有其各自的目的和用途
从某个角度上看，将二者等同起来的现象不完全是系统设计者的问题，相关数据标准的缺乏也脱不了干系。另外，在以管理为中心的医疗模式的背景下，也很难识别和提出将二者分而治之 ...

我跟医院的朋友交流,他们说,首先要把钱收回来呀.于是,HIS的重点就是收费了.
以管理为中心的模式,就不能把医嘱和收费项目分开吗？不对，从系统的构架来看，应该区分业务和管理，首先是有业务，然后才出现管理。一个没有管理的业务是可以的，只是我们说，它的质量及可持续发展会存在问题。呵呵，偏题了，不说了。

分什么管理啊、业务啊!
一家人分这么清干吗？能分得开吗？
医生开医嘱、护士执行医嘱、执行医嘱的过程就产生费用，医嘱与费用有关，但医嘱不赞同于费用。
关于医嘱与费用的关系，跨组使用的收费项目就不好处理了，如：

1.检验项目的抽血费，如果与每个项目绑定，则会多收，因为一次抽血可以做很多项目，如果不绑定，就要人工加了。同样抽血的试管也是一样。
2.静脉滴注，首瓶才有静滴费和输液管，续滴就没有了，如果首瓶选了静滴，其它选接瓶，明天医生停了首瓶那组，就收不到静滴费和输液管了，又得人工干预。
除了这两种类型，其它的不跨组使用的，都可以用诊疗项目与收费项目对应，自动产生费用 。
卫生材料是有点特殊的，同样的诊疗操作，用不同的材料，总得人工选择，如果哪家公司的产品不用选择的，我倒要去见识一下了。
诊疗项目(医嘱用)与收费项目不分，可以说在临床信息系统中是不符合要求的，效果绝对不会好，大家在医嘱单上见过卫生材料了吗？医生开过注射器一支，BID，这样的医嘱吗？没有，因为卫生材料是在诊疗操作过程中用的，是与诊疗项目相关的，并不单独出现。
如果不分，医生就要记住该收什么费，如导尿，费用有导尿、导尿管、尿瓶三条项目，医生只开导尿这一条医嘱，收什么费不用操心，如果是分开处理，物价员在后台修改费用对照就行了，也不用告诉医生怎么收费，如果医嘱与费用一体不分的，医生开医嘱就得想一下了，并且出现在医嘱单上的是三条费用，改变了医嘱的性质，不符合临床医嘱的要求。

引用:

原帖由 我心依旧 于 2006-12-27 12:08 发表
楼上的话看不懂。。。。。像做咨询的，说了一大堆，仔细分析什么都没说。。。。

哈哈 ，我不知道你们找过谁做咨询，对咨询结果不满意吗？

引用:

原帖由 tyq 于 2007-1-24 22:58 发表
哪个公司的产品都有这个问题，不是医生选就是护士选，要不医院卫材管理不到位。
楼上没遇到过这个问题？
比如肌肉注射，有2.5ml，5ml两种，医生不选肯定要由护士选。 ...

这只能说明哪家公司的产品都有问题。打击一大片。

引用:

原帖由 tyq 于 2007-1-26 13:36 发表
分什么管理啊、业务啊!
一家人分这么清干吗？能分得开吗？
医生开医嘱、护士执行医嘱、执行医嘱的过程就产生费用，医嘱与费用有关，但医嘱不赞同于费用。
关于医嘱与费用的关系，跨组使用的收费项目就不好处理了，如： ...

业务和管理一定要分开的，这个不能和一家人来比如，作为系统分析，有一个原则，那就是能分开的尽量分开。

各位的理解正确，医嘱是医嘱，费用是费用，但是，上边的领导不理解。举一个简单的例子，各类病历检查、物价检查都规定，有费用，必须要有相关的医嘱、有医嘱也要有相关的费用，两者必须相符。
得，有了这个规定，很多医院只好把收费当作医嘱了

有些可惜，兄弟们对国内his的了解还是少了，或者没有真正去考察各家产品的特点或不足，见到的“差”足够触目惊心，对于“好”又有谁分析和借鉴了？

HIS复杂性大家已经有共识，厂商等待第三方出台数据流程标准，撇开高主任先忙卖书的插曲不说，归根到底还是还是奸商粉饰缺陷的托辞，标准出台了，有些HIS还会照样老瓶陈醋忽悠，例如新医改又具体涉及到区域医疗了，LH7还是没有影响到几个架构师。

如果大家真的关心这个帖子的问题，可以在9月份南宁的信息网络大会上向各个HIS厂商咨询，届时我和工程师一定就软件处理过程与各位朋友们详细交流。


如题，医嘱项目和收费项目应该分开处理，本质上就是两个范畴：

医生资源是宝贵的，按照临床规范录入和下达医嘱即可，其中包括患者饮食和护理级别等嘱托。医生可以查询患者费用，但没必要关心费用上账的问题，长期医嘱一旦确认执行，其收费项目是按频次在后台挂起等待执行后上账的；

护士站需要录入治疗费、材料费等执行过程成本等护理医嘱，而且卫材方面也不是处理收费项目，只是选择科室库存卫材批次，并不是选择销售5毛或是2元的注射器；

医嘱和收费项目的相互对应，是后台校验的工作，能够为前台展现结果既可。

或许有HIS在设计时没有好的流程界定，后期发现需求又不断累加，导致最终无法识别“男人”“女人”，就笼统用“人”字段来混用，这样做比较省事，特别是体现在退费的环节操作上，最傻的程序都能一正一反进行处理。

从临床规范的角度，医嘱只能停用和新立，不能修改更换，两者混淆必然在停止医嘱时产生一项类似退费或终止计费的纪录，HIS经常性地涉及到既往医嘱或重整医嘱、科室核算分析等，分别属于临床质量和效益管理的两个不同范畴的查询处理，我觉得库数据和运算质量都会受影响，而且以收费项目如药品费、CT费等代表医嘱，也不利于电子病历和临床路径学研究的数据积累。

[ 本帖最后由 红旗飘飘 于 2008-6-11 19:57 编辑 ]

——这两天接触“中间”这个词比较多，有点新想法。
医生想开的医嘱与实际呈现的医嘱之间有区别，前者是临床医学知识的体现，后者是医疗服务资源的实际配给。前者是医生想干什么，后者是医生能干什么。
从临床医学角度出具的医嘱会受到各种条件的限制，如临床医药学的，经济的，法律的，管理的，物流的，时间的，空间的……
为了保证大医生们在合适的时间、合适的地点，在符合法规制约的前提下，在符合病人经济条件的限制下，在符合药物学治疗学指导的思想下，在接受医疗管理的制约下，开具出当前环境中所能配给的服务资源范围的　医生的嘱咐，加一个中间层作调整是有必要，有价值，有前景，有可能的。

医嘱的开具不仅仅是项目的校验问题，项目的校验只是为了提高录入内容的数据规范性而设置的，
从一切以病人为中心的角度出必，替病人考虑一下费用问题也是好事，是值得采纳的功能。
护士也有护嘱，从目前护理学发展的状况来看，独立于医嘱的护嘱的出现是必然的，同样是护理部门调用医疗服务资源的过程体现，应该加以留意。
严格来说，医嘱只要未被真正地执行（不是指护士在医嘱后面签名的那种执行，而是确实地付诸行动），都应该可以被修改，更换。医嘱系统才能更有效地体现“助手”的功能。当然，保留痕迹则是管理或是法律限制的要求。所谓签了名就不能改的医嘱只不过是纸张时代对信息交换及其责任分担管理的简单方法，需要根据数字化条件作出修正。
——都是对事不对人，仅供参考，本人讲话太直，语气上容易得罪，请予海涵。

学界的兄弟们分析问题都比较深奥，我多两句废话

其实如tyq上文中提到医生开医嘱，费用关联由后台处理，这样做是合乎规范而且没有什么不良后果的方案吧？怎么我了解到的许多HIS软件都是这样解决的呢？
成组医嘱含费（如含注射费、卫材）或父子医嘱，都是各HIS系统处理很成熟的内容，卫材费用在护理医嘱中录入，与医嘱打印和费用清单的关系也很容易处理。

如果大家尊重HIS这一行业，并且希望HIS能对医疗卫生行业有促进性的贡献，可以说，那些将医嘱与收费项目等同的HIS，本身就是渣滓，其开发人员不客气地说，纯属医疗的门外幼儿一个，称不上门外汉而说其幼儿，主要是信息软件专业上也存在系统分析的短视，早期围绕收费系统建立的HIS，在发挥临床信息作用时黔驴技穷，本来通过交流学习其他HIS可以很容易改正的问题，却为了继续骗钱的90年代产品，以“是否必要”和“搪塞变通”“无限重复做对照”愚弄用户，这样会影响到miforum论坛对行业的促进引导作用，有人不思进取却不归田养老，但对我们业内同行不好玩。


顺应楼上，我继续两点建议：
1、有一点“严格来说，医嘱只要未被真正地执行（不是指护士在医嘱后面签名的那种执行，而是确实地付诸行动），都应该可以被修改，更换。医嘱系统才能更有效地体现“助手”的功能。”我给兄弟的这一条打个叉。

我希望做HIS软件的朋友们将“修改”和“更换”视为两个概念，我还是基于规范临床的角度，认同“更换”，拒绝“修改”，因为这两种不同的分析设计，对信息系统的影响是绝对差异的。

首先可“修改”这样的考虑，会给医院临床和HIS商惯出许多毛病，医生都知道，可以修改医疗方案，所以“更换”医嘱是很正常的一件事，但修改执行中(未全部执行完)的医嘱，可能人为觉得方便了，但一定会导致许多问题，以及信息数据和限时打印纸质上的紊乱，直接影响三查七对等责任界定...
举个例子，长嘱开立，护士可以将统药单、甚至某些项目执行单一并打出来吧？可以将本条长嘱药品一次性领用到科室等待摆药执行吧？而中间将医嘱改变了，退费可以用系统处理，部分退药和换药呢？原打印出的执行单和新修改的执行单，放乱了拿错了又有什么后果？医嘱部分改变造成的药品卫材更换或数量变化，其间的差错率增大了多少？又应该由谁来承担损耗的责任？

其实已开始执行的医嘱不能修改，和退费退发票的原理是一样的，假如我不是退整张发票，而只是在原发票上改数，难道有人会同意？医嘱停用和新立的处理与退票是一样的，这就是“更换”医嘱的处理，首先可以保证数据准确并且可以查对，虽然计算机运算处理的环节和内容多了，但减少了人为差错环节。

因此，很多HIS系统都可以提供将医嘱挂起停用的功能，并且可以提供在挂起医嘱基础上的修改，以方便医护人员操作，但然后，是一定要作为一条新立医嘱来开立、确认和执行。


2、dongxi有提到医嘱开立和医嘱展现应该有一个中间层，已经考虑了利用系统后台处理医嘱的各项对应，比如费用和医技资源等，这是非常好的，但比如有提到医嘱开立和医嘱展现可以区分开，这样做首先是不规范的，也完全没有必要，所以无论开立还是展现，首先信息系统应该将医嘱设计为完整、一致，绝对不能存在两张皮。

医嘱开立遵照临床规则和医师习惯，按收费项目开医嘱，很有些个体老军医的理想，医嘱展现也仍然是医护嘱托，医嘱单上也应该体现规范，可以充分“查询”对应关联信息，而不是用“医嘱展现”来表现收费项目。
反过来，如果“医嘱展现”可以符合临床规范，那为什么不在“医嘱开立”时，就按照规范操作呢？这件事没有什么难度的，但如果改变原有的问题，会触动的是谁的既得利益？

如果医嘱围绕收费项目来开立，比如开青霉素多少单位频次周期，将演变成了开某厂某批的该类药，那是广大药批喜闻乐见的，也是已打包销售的HIS软件商坚持搪塞的。

不符合规范“展现”一副规范样子也没意义，系统中原始的不符合规范的数据还是要保留下来的，总不能系统数据库天天搞“重整”和“同步”，一旦达到百万级的数据量，系统的稳定性和安全性将大大降低。而用这类数据积累下来的电子病历，在临床科研分析时，其价值的影响也很大，比如我们教学用，分析一个神内患者的治愈过程，有价值的是医嘱用药过程，而未必是某些厂次的药别，更何况还要从这些冗杂数据提取我们需要的有实质意义的那一部分。

CPU的处理能力并不是无限的，人的智慧反而是无限的，其实，先进技术和革新方案都可以改变痼疾......

[ 本帖最后由 红旗飘飘 于 2008-6-12 18:07 编辑 ]